21世紀經(jīng)濟報道記者 武瑛港 北京報道 2023年6月14日，上午10:45，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院住院部3層21號手術(shù)室，劉紹嚴主任站在手術(shù)臺前，在患者兩鎖骨中間上方3厘米左右，用手術(shù)刀沿著黑色標(biāo)記，在頸部劃出一道20多厘米長的弧形切口——這位甲狀腺癌患者的腫瘤最大徑有14厘米，“就像脖子上長了一個小腦袋”。

患者趙康（化名），1993年發(fā)現(xiàn)癥狀，腫瘤生長至今30年，曾輾轉(zhuǎn)貴州、湖南等多地三甲醫(yī)院治療，醫(yī)生都不敢輕易手術(shù)，因為腫瘤實在太大。

(資料圖片)

趙康和女兒只好到北京試一試，正好偶遇百位頂級權(quán)威專家義診活動，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院頭頸外科主任醫(yī)師劉紹嚴即為義診專家之一?！皠⒅魅胃嬖V我們必須要手術(shù)，因為腫瘤已經(jīng)把喉管推偏，下一步就是影響說話和吃飯?！壁w康女兒說。

6月12日住院，6月14日上午，趙康躺在手術(shù)臺上，接受手術(shù)。

劉紹嚴完成皮膚切口后，看到淺表的頸闊肌，普通手術(shù)刀切換為電刀，要知道，在手術(shù)過程中會有無數(shù)毛細血管阻攔，每一刀都可能出血，而電刀刀頭本身是陽極板，外露部分約0.3厘米寬、1.5厘米長，患者身上貼著陰極板，刀頭高頻高壓電流直接切開組織，產(chǎn)生的熱能同時止血。

用電刀切開頸闊肌后，劉紹嚴沿著肌肉內(nèi)側(cè)，從下向上分離，讓手術(shù)視野從線狀變?yōu)殚蠙烨驙?，助手再用三個金屬拉鉤拉扯著切口邊緣，術(shù)野被穩(wěn)定地撐大，變成六邊形，至此完成“術(shù)野顯露”，一場平靜有序的“戰(zhàn)斗”正式開始。

正在手術(shù)中的劉紹嚴 圖片來源：受訪者供圖

變異的血管

術(shù)野顯露之后，要保護好腫瘤周圍的重要血管，但醫(yī)生并不知道靜脈、動脈具體位置，這時就要基于對頸部解剖結(jié)構(gòu)的了解，一層一層、一點一點切開組織，去顯露、去尋找，當(dāng)眼前突然出現(xiàn)一片青黑色，就是找到了頸內(nèi)靜脈，當(dāng)看到突、突、突的跳動，就是找到了頸內(nèi)動脈。

保護血管非常關(guān)鍵，頸部有三根大血管進出大腦，不論哪根受損都是“要命”的問題，部分患者的血管和腫瘤有粘連，往往需要將整條血管完整解剖，這樣醫(yī)生在術(shù)中可以看到血管的前后、左右和上下，手術(shù)時就會主動遠離，不會觸碰，才能真正保護好。

但是趙康很幸運，腫瘤巨大，卻并未粘連頸內(nèi)靜脈，這時只用把血管內(nèi)側(cè)保護好即可，并不需要完整且全程的顯露。

頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈的處理還算容易，然而一旦觸及趙康巨大的腫瘤，手術(shù)難度和危險度立馬上升。

在腫瘤影響下，趙康甲狀腺周圍的血管都不在常規(guī)解剖位置，有的偏高、有的靠側(cè)，而且都異常豐富和粗壯，普通人的甲狀腺上動脈直徑一般小于3mm，但趙康這一動脈竟比普通人粗數(shù)倍，而且周圍的血管都像蚯蚓一樣彎彎曲曲，普通人牙簽般細的血管，到趙康這里變得比筷子都粗。

還有幾十根血管一頭扎進腫瘤，提供滋養(yǎng)，其中接近十根如小拇指一般粗，這些血管全都需要先解剖、再結(jié)扎，所以手術(shù)中如果哪怕一個微小的細節(jié)沒有處理好，出血量都會很大。因此，術(shù)前劉紹嚴提前準(zhǔn)備了600cc血漿，好在整場手術(shù)下來沒出多少血。

外科醫(yī)生非常不愿遇到出血，哪怕筆尖粗的血管冒血，數(shù)秒內(nèi)，干干凈凈的術(shù)野就會被血液覆蓋，一片模糊，手術(shù)難度陡增。

這時術(shù)前評估的重要性就顯現(xiàn)了出來。

30年前缺少先進的影像檢查等設(shè)備，外科醫(yī)生只能“打開再看”，隨機應(yīng)變。而現(xiàn)在，術(shù)前劉紹嚴會根據(jù)患者的增強核磁、增強CT、食道鏡、氣管鏡等多項檢查結(jié)果進行分析，提前了解血管位置和走向、是否有變異，以及變異后的血管交通支位置，進而完善手術(shù)思路，梳理每一步應(yīng)該做什么，推演大概在哪個地方會遇到什么結(jié)構(gòu)、出現(xiàn)什么狀況，以設(shè)計好相應(yīng)處理方案。

其實術(shù)中很多情況都在劉紹嚴意料之中，并已做好準(zhǔn)備。真正優(yōu)秀的外科醫(yī)生，都會避免在術(shù)中出現(xiàn)“激烈的搏斗”，而是要在術(shù)前下足功夫，不打“遭遇戰(zhàn)”，正如“善戰(zhàn)者無赫赫之功，善醫(yī)者無煌煌之名”。

在充分術(shù)前評估的基礎(chǔ)上，開始結(jié)扎。

劉紹嚴先用長約250px、頭部細小精巧的蚊式鉗，分離血管周圍組織，對血管進行一定程度的裸露，使其獨立且清晰地呈現(xiàn)在視野中——劉紹嚴不希望其他連在一起的組織也被結(jié)扎。

劉紹嚴再用蚊式鉗夾住靜脈血管，這時助手用鑷子狀的能量器械雙極電凝，在血管的近心端輕輕一夾，高頻電流在兩個細小的鑷尖之間傳導(dǎo)，嘶——隨著一陣白煙，血管受到電流的熱效應(yīng)斷開，同時完成止血。

隨著雙極電凝和電刀的應(yīng)用，手術(shù)中很多血管可以直接止血，不用結(jié)扎，而之前手術(shù)中幾乎所有血管都需要結(jié)扎，有時一臺手術(shù)可能要打結(jié)上千個。

雙極電凝對靜脈血管近心端完成止血后，遠心端則需要用直徑不到1mm、比縫衣線稍粗的黑色絲線結(jié)扎。

劉紹嚴用鑷子夾著一端，繞過血管，雙手十指迅速交叉再分開，一拉，勒緊，打成一個結(jié)，如此重復(fù)三次，形成死扣，完成結(jié)扎。有的一次結(jié)扎一根，有的血管之間存在交通，就一次性結(jié)扎范圍內(nèi)的數(shù)根血管，經(jīng)年累月后，血管斷端機化，形成瘢痕纖維增生，不再出血。

血管結(jié)扎、絲線打結(jié)，這是外科手術(shù)的基本操作，但剛上手術(shù)臺的醫(yī)生，打結(jié)可能會脫落，或者勒得不夠緊繼續(xù)出血，還可能太用力把血管撕破，要做到迅速利落、力道恰到好處，需要經(jīng)年累月的練習(xí)。

“手術(shù)中，每個稍微粗一點的血管都需要打結(jié)和結(jié)扎，這么多年來，劉主任打了100萬個結(jié)都有可能?！蓖剖业哪贻p醫(yī)生說道。

尋找喉返神經(jīng)

這場手術(shù)的目標(biāo)是切掉趙康頸部的甲狀腺腫瘤，但真正的難點在于如何保護好腫瘤周圍的血管、神經(jīng)和甲狀腺旁腺等正常組織。

保護完頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈，結(jié)扎完滋養(yǎng)腫瘤的血管，劉紹嚴開始尋找喉返神經(jīng)。

喉返神經(jīng)緊鄰甲狀腺，與正常講話密切相關(guān)，手術(shù)中稍有不慎就會造成損傷，對人體的影響也當(dāng)即立現(xiàn)——術(shù)后醒來，患者可能嗓子沙啞、講話高音上不去，甚至說不出話。因此手術(shù)時必須完整解剖喉返神經(jīng)，分離并保護好。

手術(shù)前，趙康和家人已經(jīng)做好了保不住喉返神經(jīng)的最壞打算，但趙康術(shù)后醒來的第一反應(yīng)——“我還能正常說話！”

普通病人的甲狀腺可能最大3-100px，但趙康的甲狀腺巨大無比，會壓著視野讓劉紹嚴無法看清，操作空間也極小。

尋找喉返神經(jīng)時需要六只手，一位助手拿著拉鉤維持術(shù)野，另一位助手拿著雙極電凝，隨時準(zhǔn)備分離組織，劉紹嚴則左手捏長鑷子，右手握著細小的蚊式鉗。

劉紹嚴先用鑷子拎起來一小片組織，將蚊式鉗伸入下方，蚊式鉗頭部張開、閉合、張開、閉合、再張開，這片厚度不到半毫米的組織就被分離開，確定不是喉返神經(jīng)，助手就拿起雙極電凝，在張開的蚊式鉗之間輕輕一夾，離斷組織，如果遇到細小的血管，就直接用雙極電凝切開并止血。

就這樣逐步下探，一層一層分離，每一層都薄如蟬翼，因為喉返神經(jīng)平均直徑僅2mm左右，纖細而脆弱，若一次分離太多組織，神經(jīng)可能包裹在組織中，被傷害。

劉紹嚴放下鑷子，換成紗布，輕輕按壓，清潔術(shù)野，以便看清，再用蚊式鉗提起另一片組織，一小段白色條狀物隱隱約約地出現(xiàn)在視野中，好像是喉返神經(jīng)，蚊式鉗分離周圍的組織，伸進去張開、閉合、張開、閉合，“答案”逐漸清晰——是的，終于找到了喉返神經(jīng)。

若非專業(yè)外科醫(yī)生指著喉返神經(jīng)，普通人幾乎無法分清和周圍組織的區(qū)別。

發(fā)現(xiàn)后還要做到完整解剖，劉紹嚴沿著神經(jīng)繼續(xù)慢慢分離，喉返神經(jīng)剛剛還埋在纖維脂肪組織中，不一會，一整條已經(jīng)白白亮亮、清晰可見。

每個人喉返神經(jīng)的具體位置、形態(tài)、粗細和出血情況都不一樣，術(shù)前影像檢查也無法看到，因此，能否快速找到而且不傷害喉返神經(jīng)，非?？简炐g(shù)者能力。喉返神經(jīng)可能會出現(xiàn)在氣管、食管和甲狀腺背側(cè)中間的部位，年輕的醫(yī)生知道大概方位，但劉紹嚴經(jīng)驗豐富，幾鉗子就能找到，并迅速辨認。

趙康是幸運的，不用在瘢痕里尋找喉返神經(jīng)。腫瘤生長至今30年，這是首次手術(shù)，組織解剖層次很清晰，且層與層之間有間隙，醫(yī)生沿著間隙分離即可，若是經(jīng)歷過多次手術(shù)或放療的病人，就要在瘢痕里尋找喉返神經(jīng)——完全是一團白色組織，幾乎沒有層次和界限可言。

首次手術(shù)的病人像一本正常的“書”，只要一頁頁翻開，找到對應(yīng)頁碼即可，經(jīng)歷過多次手術(shù)和放療的病人，像一本每頁都被膠水粘起來的書，醫(yī)生要在這樣的書里找到某一頁。

趙康是幸運的，腫瘤巨大，卻沒有侵犯喉返神經(jīng)，否則手術(shù)難度將提高一個檔次。若喉返神經(jīng)鉆進腫瘤，被硬質(zhì)的團塊組織360°環(huán)繞，那么醫(yī)生將連喉返神經(jīng)大概的方位也不知道，更難判斷喉返神經(jīng)向上或向下延伸的具體路徑，還會隨時面臨出血，影響術(shù)野。

腫瘤巨大，卻沒有侵犯到任何一個甲狀旁腺（下稱旁腺），這是很少見的。

保護甲狀旁腺

一般情況下，甲狀腺上下各有兩個旁腺，主要掌管人體鈣吸收，若有損傷，術(shù)后病人會鈣吸收困難，很快出現(xiàn)手腳麻、抽筋等癥狀，嚴重甚至?xí)霈F(xiàn)憋氣。

一位優(yōu)秀的外科醫(yī)生，要在手術(shù)臺中快速且精準(zhǔn)地識別并保護旁腺，然而旁腺只有黃豆粒大小，人與人之間的旁腺數(shù)量和位置各不相同，而且旁腺和周圍的脂肪、淋巴結(jié)等組織只有微小的色差和細微的觸感差異。

普通甲狀腺癌患者手術(shù)時，醫(yī)生會注射納米碳，納米碳順著淋巴系統(tǒng)將原本紅紅的甲狀腺染黑，而旁腺不在淋巴循環(huán)內(nèi)，不會被染黑，進而增強色差，幫助識別。但是趙康的腫瘤實在太大，納米碳無法很好地彌散，因此并未注射。

劉紹嚴只能靠微小的組織色差和觸感差異進行識別。

尋找甲狀旁腺和尋找喉返神經(jīng)操作類似，同樣是三個人、六只手，劉紹嚴一手鑷子、一手蚊式鉗，分離組織，助手用雙極電凝離斷。

外科醫(yī)生保護過數(shù)不清的旁腺后，對其位置會有靈敏的 “嗅覺”——在巨大腫瘤的擠壓下，視野極其狹小，但劉紹嚴還是一眼就認出了甲狀旁腺，問及如何做到，劉紹嚴說：“靠經(jīng)驗?！?/p>

保護好旁腺本身后，還要保護血供，以保留完整功能，血液必須能流進流出，分泌的激素才能被運輸至全身。

對旁腺血供的保護，其實早已在進行，旁腺常由下動脈或上動脈的分支供血，此前劉紹嚴處理血管時均盡量緊貼甲狀腺，就是為了保護頸部動脈的分支，保護旁腺血供。

手握刀片，直面腫瘤

現(xiàn)在，腫瘤周圍的所有血管都已被結(jié)扎，所有結(jié)締組織都被打開，所有需要被保護的結(jié)構(gòu)也都被完整解剖，終于要開始面對腫瘤。

但是劉紹嚴在手術(shù)中卻不能直接見到腫瘤。

趙康是實體腫瘤，但內(nèi)部可能是稀碎、爛魚肉一樣的組織，也可能是石塊一樣硬邦邦的組織，只要直接見到了腫瘤，就難免會灑出一部分，被種植到所觸及的地方。所以需要把腫瘤連著的甲狀腺和脂肪等組織一并切下。

趙康的腫瘤和周圍組織十分密切，這時，最傳統(tǒng)也最有效的手術(shù)器械上場——刀片。

雙極電凝不屬于銳性分離，而且會釋放熱能，當(dāng)組織之間過于緊密，一旦觸及喉管、氣管或粗大的靜脈血管等人體重要結(jié)構(gòu)，很可能會造成熱損傷，導(dǎo)致失去正常功能。

相比之下，刀片是銳性分離，完全在術(shù)者的視野和掌控之下，其實簡單的刀片才是最好用的手術(shù)分離手段。

劉紹嚴手握刀柄，刀片頭部長兩三厘米、銀光閃閃，這一手術(shù)器械結(jié)構(gòu)極其簡單，但在劉紹嚴手中便有了靈魂，一下、兩下、三下……刀片切下去的觸感隨時通過金屬刀柄傳導(dǎo)給劉紹嚴，每一刀都有目的、每一刀都有控制，劉紹嚴盯著每一刀暴露的新切口，隨時掌握組織結(jié)構(gòu)情況。

就這樣一刀一刀、一步一步，完成精密的分離，每一刀都看似簡單，但每一刀都需要經(jīng)年累月的練習(xí)。劉紹嚴從首次拿起手術(shù)刀至今，已36年有余。

趙康巨大的腫瘤終于被成功分離。

接著完成淋巴結(jié)清掃，手術(shù)進入尾聲。劉紹嚴反復(fù)清洗手術(shù)區(qū)域，沖洗掉殘余的組織碎片和可能殘留的腫瘤細胞。檢查是否有出血點，進行止血。

進入最后的環(huán)節(jié)——縫合。手術(shù)開始是一層層打開，現(xiàn)在也要一層層用可吸收縫線縫合，患者切口痊愈時，縫線也被吸收。到最外層皮膚，劉紹嚴按照整形美容的手法，沿著頸紋縫合，把趙康的瘢痕降到最低。

完成一場手術(shù)，意味著要做好無數(shù)細節(jié)，每個細節(jié)都很關(guān)鍵，每個細節(jié)都要經(jīng)過數(shù)不清的手術(shù)，術(shù)后還要不斷復(fù)盤，反思哪些步驟仍能改進和提高。

12:53，手術(shù)結(jié)束，歷時128分鐘。像這樣的手術(shù)，劉紹嚴一年最多要做900多臺。

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