日前，中國銀行保險監(jiān)督管理委員會下發(fā)(人身險部函〔2019〕248號)《關(guān)于征求城鄉(xiāng)居民大病保險監(jiān)管制度意見的函》(以下簡稱“《意見》”)，并向獲準(zhǔn)經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱“大病保險”)的32家公司和中國銀行保險信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司征求意見。

《中國經(jīng)營報》記者注意到，銀保監(jiān)會對原制度進(jìn)行了修改，本次修改后的制度共五項，包括經(jīng)營資質(zhì)和市場退出管理、投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理，覆蓋了大病保險承辦全流程、全環(huán)節(jié)。

據(jù)了解，自大病保險全面推行以來，已經(jīng)取得了一定成果。公開數(shù)據(jù)顯示，目前，保險業(yè)開展的大病保險已經(jīng)覆蓋了11.29億城鄉(xiāng)居民，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上平均提升了10~15個百分點。

對大病保險隊伍“硬性要求”

銀保監(jiān)會《意見》顯示，為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)精神，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)健康開展，規(guī)范大病保險市場秩序，保護(hù)參保城鄉(xiāng)居民的合法權(quán)益，銀保監(jiān)會人身險部修訂完善了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險資質(zhì)和市場退出管理辦法》(以下簡稱“《資質(zhì)和市場退出管理辦法》”)、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險投標(biāo)管理辦法》(以下簡稱“《投標(biāo)管理辦法》”)、《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)服務(wù)基本規(guī)范》(以下簡稱“《服務(wù)基本規(guī)范》”)等五項監(jiān)管制度。同時，銀保監(jiān)會要求保險公司在9月17日前提交反饋意見。

據(jù)《資質(zhì)和市場退出管理辦法》修改情況對照表，修訂稿將保險公司經(jīng)營資質(zhì)要求有所提高，并明確了退出機(jī)制。

修訂稿第三條要求保險公司總公司開展大病保險業(yè)務(wù)，其中不僅包括上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度償付能力均達(dá)到充足Ⅱ類，上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度分類監(jiān)管類別均不低于B類，還要求建立健康保險事業(yè)部或?qū)I(yè)子公司，對大病保險業(yè)務(wù)實行單獨核算。

同時，修訂稿第八條要求，保險公司若出現(xiàn)注冊資本低于人民幣20億元且凈資產(chǎn)低于人民幣50億元;上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度償付能力均未達(dá)到充足Ⅱ類;上一年度及提交申請前連續(xù)兩個季度分類監(jiān)管類別均低于B類;具有資質(zhì)后連續(xù)四年未開展大病保險業(yè)務(wù)等上述任何情形之一，其大病保險經(jīng)營資質(zhì)就會失效。

值得一提的是，在提高保險公司大病保險專業(yè)服務(wù)水平上，修訂稿對大病保險的隊伍有硬性要求。

《服務(wù)基本規(guī)范》修改情況對照表顯示，修訂稿要求保險公司應(yīng)當(dāng)按照長期健康保險的經(jīng)營要求完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營和服務(wù)水平。保險公司應(yīng)根據(jù)大病保險項目的招標(biāo)條件和實際服務(wù)管理需要，配置大病保險服務(wù)隊伍，在每個大病保險項目配備的服務(wù)隊伍中具備醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)背景的專職工作人員原則上應(yīng)不少于其服務(wù)的被保險人數(shù)的1/50萬，其中，直轄市、計劃單列市項目配置至少4人，其他項目配置至少2人。

此外，修訂稿還提出了保險公司應(yīng)積極參與醫(yī)療控費，鼓勵保險公司積極開發(fā)醫(yī)療費用智能審核系統(tǒng)，不斷提高運用信息技術(shù)手段監(jiān)控醫(yī)療費用支出的能力;配合當(dāng)?shù)卣剿鳛楸槐ｋU人提供健康檔案管理、風(fēng)險評估、健康干預(yù)等服務(wù)，努力提高大病保險被保險人的健康水平。

太平人壽方面回應(yīng)記者采訪時表示，公司從2014年開始，陸續(xù)在廣西的北海、玉林、防城港三地精耕細(xì)作大病保險項目。五年來，已為廣西近800萬參保群眾提供大病保險服務(wù)，占廣西城鄉(xiāng)居民近五分之一，其中貧困人口將近52萬。太平人壽保持與政府的積極聯(lián)動，將當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)療報銷比例提高了10~18個百分點，成為三市醫(yī)療改革的重要成果。

覆蓋超11億人

近年來，大病保險政策不斷推進(jìn)并完善。

2012年，國家發(fā)改委等6部門印發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605號)，主要利用居民醫(yī)保結(jié)余基金，推進(jìn)各地開展大病保險試點。

2015年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(國辦發(fā)〔2015〕57號)，在明確大病保險資金由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)的同時，也明確提出要完善居民醫(yī)保多渠道籌資機(jī)制，保證制度可持續(xù)發(fā)展。

2019年政府工作報告明確提出保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，繼續(xù)提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險保障水平。

記者梳理公開信息發(fā)現(xiàn)，隨著各級財政不斷加大對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的投入，同步提高個人繳費標(biāo)準(zhǔn)，居民醫(yī)?；I資水平逐步提高。

2015年，中央提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，比往年多新增加20元，統(tǒng)籌考慮了全面實施大病保險的需要。2016年，中央明確從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助人均新增部分拿出10元用于大病保險，進(jìn)一步增強(qiáng)大病保險保障能力。2017年將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新增籌資中的一定比例用于大病保險，進(jìn)一步鞏固完善大病保險。

值得一提的是，中央財政在安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)助資金時，也重點向中西部貧困地區(qū)傾斜，每年中央財政在原120元補(bǔ)助比例不變的基礎(chǔ)上保持新增部分按80%的比例對西部等貧困地區(qū)給予補(bǔ)助。同時，居民醫(yī)保個人參保繳費也由2015年的人均120元提高到2017年的180元。

2019年5月15日，國家醫(yī)療保障局會同財政部制定印發(fā)了《關(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》，明確2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)新增30元，達(dá)到每人每年不低于520元，新增財政補(bǔ)助一半用于提高大病保險保障能力(在2018年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上增加15元);個人繳費同步新增30元，達(dá)到每人每年250元。同時，降低并統(tǒng)一大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，低于該比例的，可不做調(diào)整，政策范圍內(nèi)報銷比例由50%提高至60%;加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線。

7月4日，中國銀保監(jiān)會副主席梁濤在國新辦新聞發(fā)布會上表示，目前，保險業(yè)開展的大病保險已經(jīng)覆蓋了11.29億城鄉(xiāng)居民，大病保險患者實際報銷比例在基本醫(yī)?；A(chǔ)上平均提升了10~15個百分點。

8月26日，財政部部長劉昆向全國人大常委會報告今年以來預(yù)算執(zhí)行情況稱，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)增加30元，一半用于大病保險，大病保險起付線降低、報銷比例提高到60%，中央財政補(bǔ)助資金3336.4億元已經(jīng)全部下達(dá)。

9月11日，銀保監(jiān)會首席風(fēng)險官、新聞發(fā)言人、辦公廳主任肖遠(yuǎn)企在銀保監(jiān)會新聞通氣會上表示，保險方面，大病保險已累計參保10.06億人次。

平安養(yǎng)老保險股份有限公司方面表示，截至2018年底，公司承辦的大病保險項目已覆蓋近1億參保群眾，累計報銷人次超800萬元。其中，累計覆蓋國家級貧困縣62個，對建檔立卡貧困戶等特殊參保人員，公司予以了重點關(guān)注，確保國家惠民政策落到實處。

關(guān)鍵詞： 大病保險政策