國務(wù)院辦公廳日前印發(fā)的《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出，堅持共享共治、多方參與;促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局;支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用;按規(guī)定探索推進(jìn)醫(yī)療保障信息平臺與商業(yè)健康保險信息平臺信息共享。

在此背景下，惠民保作為普惠性商業(yè)健康保險的全新探索，通過與醫(yī)保體系對接，將其融入產(chǎn)品的設(shè)計與運(yùn)營，把基本醫(yī)療保險和大病保險的普惠性特點(diǎn)外延至商業(yè)健康險領(lǐng)域，在滿足民生建設(shè)需求的同時，也兼顧了社保的“基礎(chǔ)性”保障與商保的“盈利性”，為完善多層次醫(yī)療保障體系提供了新的解決思路。

由此可見，“惠民保+數(shù)字醫(yī)療”將形成醫(yī)保商保一體化趨勢。

惠民保“疾馳”背后存隱憂

在快速發(fā)展帶來的繁榮數(shù)字背后，制約惠民保可持續(xù)發(fā)展的一個重要因素是，惠民保目前的核心功能依舊是“保”，只能對醫(yī)療費(fèi)用“事后補(bǔ)償”。這意味著，整個過程只能根據(jù)保險方案進(jìn)行費(fèi)用性質(zhì)和費(fèi)用額度的審核賠付，無法對投保人的治療方案和健康狀況實(shí)施跟蹤和干預(yù)，在惠民保“低門檻、高保障、低保費(fèi)”的基本特征下，加上參保率的預(yù)期的不確定性，存在著較大的賠付風(fēng)險，勢必影響商保公司參與的積極性和后續(xù)的持續(xù)運(yùn)營。

數(shù)字醫(yī)療與健康服務(wù)相結(jié)合

為確保惠民保的可持續(xù)健康發(fā)展，2021年6月，中國銀保監(jiān)會發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》(以下簡稱《通知》)?！锻ㄖ分刑貏e指出，鼓勵將健康管理服務(wù)納入保障范圍;運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險控制能力。

如在山東濟(jì)南推出的惠民保產(chǎn)品“齊魯保”，就是利用數(shù)字醫(yī)療與健康服務(wù)相結(jié)合的保障模式。

“齊魯保”均依托山東互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保大健康服務(wù)平臺，為用戶提供電子健康檔案、在線問診、腫瘤二次診療、專病管理、健康管理以及專屬醫(yī)保服務(wù)等一體化、專業(yè)化服務(wù)。

“齊魯保”基于以上諸多醫(yī)療服務(wù)疊加形成的保險保障，使得惠民保從傳統(tǒng)“保險為主，其他服務(wù)為輔”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;三醫(yī)聯(lián)動，支付保障”的共生模式，形成了醫(yī)療、醫(yī)藥和保險賠付的有機(jī)融合。

可以看到，背靠數(shù)字醫(yī)療服務(wù)平臺的“齊魯保”從“單一保險”轉(zhuǎn)為“健康產(chǎn)品”，理念上也由“風(fēng)險對賭”轉(zhuǎn)為“健康管理”。這一探索創(chuàng)新可以說是惠民保的2.0版本，相較于1.0版本，不僅在功能上推動了從“費(fèi)用補(bǔ)償”到“健康保障”的改變，在具體操作上也從“事后干預(yù)”邁入“全流程管理”的新階段，并且通過醫(yī)保智能監(jiān)控來控制醫(yī)保內(nèi)費(fèi)用的賠付風(fēng)險。這種多維度系統(tǒng)性升級為惠民保產(chǎn)品提供了一條可持續(xù)發(fā)展的創(chuàng)新路徑。

數(shù)字技術(shù)促“醫(yī)保商保一體化”

惠民保不僅滿足了人民群眾對醫(yī)療保障的多樣性需求，尤其滿足低、中等收入群體對惠民型商業(yè)保險產(chǎn)品的需求，更重要的是，醫(yī)保將數(shù)據(jù)能力開放給商保，全面賦能商保產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制和理賠結(jié)算，是對“醫(yī)保商保一體化”的一次探索。

惠民保要完成向2.0進(jìn)階，數(shù)字化平臺不可或缺：只有打通醫(yī)保、商保、醫(yī)療、醫(yī)藥間壁壘，才有可能實(shí)現(xiàn)健康保險補(bǔ)償功能和醫(yī)療健康服務(wù)功能的融合發(fā)展，真正賦能商業(yè)保險公司建立“健康保險+健康管理”的全新模式，進(jìn)而逐步形成醫(yī)保商保一體化的支付格局。

可以預(yù)見，一旦醫(yī)保商保實(shí)現(xiàn)根本性的融合，我國商業(yè)健康險會被快速激活，多層次的醫(yī)療保障體系建設(shè)將邁出關(guān)鍵一步。

未來兩點(diǎn)趨勢可期：第一，通過與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保體系深入對接，將解決醫(yī)保數(shù)據(jù)不足、風(fēng)控初始圖譜缺失的痛點(diǎn)，提升行業(yè)效率和包括理賠在內(nèi)的用戶體驗(yàn)，釋放商保潛力與活力。第二，借助“醫(yī)保商保一體化”合作機(jī)遇，充分發(fā)揮醫(yī)保支付的驅(qū)動作用，將吸納醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)養(yǎng)、保險和金融等行業(yè)機(jī)構(gòu)，共同構(gòu)建以人民健康為中心，以多層次醫(yī)療保障體系為支撐的健康管護(hù)組織。

數(shù)字醫(yī)療服務(wù)賦能下的醫(yī)保商保一體化，提升了醫(yī)療服務(wù)體系支付側(cè)的效率，使得保險由“出納”角色轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊☆A(yù)防、便捷就醫(yī)、健康管理于一體，以健康為中心的“價值醫(yī)保”;基于參保人健康數(shù)據(jù)的多重風(fēng)險控制，節(jié)省了醫(yī)療開支，增進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效益;同時，相伴而生的多層次、多樣化需求，將為商保推出更多精準(zhǔn)化、個性化的健康保險產(chǎn)品提供巨大的市場空間。

放眼未來，惠民保險與數(shù)字醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)保的深度融合正在成為主流發(fā)展趨勢。相信在數(shù)字技術(shù)的助力下，惠民保必將迎來更大的發(fā)展空間。(張芳潔)

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