南京大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了出院即時(shí)結(jié)算、網(wǎng)點(diǎn)同步結(jié)算的“一站式”結(jié)算服務(wù)，簡(jiǎn)化了報(bào)銷手續(xù)，結(jié)算更加及時(shí)、快捷。同時(shí)，也可為跨統(tǒng)籌區(qū)域就醫(yī)、無法實(shí)現(xiàn)出院即時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)、異地結(jié)算服務(wù)。一些患者還享受到了遠(yuǎn)程診療、家庭醫(yī)生等額外增值服務(wù)，就醫(yī)體驗(yàn)大大改善。

日前，《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》記者來到位于南京老城墻外水西門橋邊上的南京市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“南京市醫(yī)保中心”)采訪。走進(jìn)大廳，只見一排排的居民正在辦理大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)。記者來到1號(hào)、6號(hào)綜合柜面，了解到咨詢柜員都來自中國(guó)人壽南京市分公司(以下簡(jiǎn)稱“南京國(guó)壽”)。

正在辦理大病報(bào)銷的南京建鄴區(qū)南湖街道71歲王大爺，不到10分鐘就辦好了3萬元的報(bào)銷手續(xù)。“太方便了，進(jìn)一次門、取一次號(hào)、一次全辦好!”王大爺滿意地說。

南京市醫(yī)保中心零星報(bào)銷科王科長(zhǎng)介紹：南京國(guó)壽2019年成功中標(biāo)南京市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目并成為首席承保商，當(dāng)年覆蓋人口753萬，2020年覆蓋人口近800萬，目前已有51.1萬人次從中受益，南京國(guó)壽服務(wù)柜員被居民們稱為“健康衛(wèi)士”。

“健康衛(wèi)士”專業(yè)團(tuán)隊(duì)

從南京市區(qū)出發(fā)，不到一個(gè)小時(shí)車程，便來到了江寧區(qū)秣陵街道，73歲的陶女士一家四口住在這里。2019年，陶女士因罹患腦外傷后綜合征、蛛網(wǎng)膜下腔出血、呼吸衰竭、癲癇、肺部感染等多種疾病，醫(yī)療花費(fèi)200多萬元。“你不知道，當(dāng)時(shí)就像晴天霹靂，我們腿都軟了!”陶女士家人告訴《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》。

陶女士先后33次在江寧醫(yī)院住院治療，僅大病補(bǔ)償就達(dá)136.9萬元，費(fèi)用補(bǔ)償比例50.17%，加上職工基本醫(yī)保和第三方補(bǔ)償，個(gè)人自負(fù)部分很少。

“當(dāng)時(shí)聽南京國(guó)壽理賠經(jīng)理說能報(bào)銷100多萬元，我怎么也不敢相信，直到報(bào)銷完了，我才真的相信，感謝黨和政府為老百姓辦了件大好事。”陶女士家人說。通過治療，陶女士基本恢復(fù)了健康，現(xiàn)在可以做一些家務(wù)活了。

數(shù)據(jù)顯示，2020年，江寧區(qū)大病賠付在7000人次以上。這么多大病患者的理賠，工作面廣量大，這得益于南京國(guó)壽培育的專業(yè)“健康衛(wèi)士”團(tuán)隊(duì)。據(jù)江蘇國(guó)壽健康保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理畢玉祥介紹，2019年，南京國(guó)壽中標(biāo)全市大病保險(xiǎn)項(xiàng)目并作為主承保商后，迅速組建了100人的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，與南京市醫(yī)保中心合署辦公。2020年，團(tuán)隊(duì)擴(kuò)大到120人，涵蓋醫(yī)學(xué)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等專業(yè)人才。其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)35人、財(cái)務(wù)審計(jì)專業(yè)45人、信息技術(shù)專業(yè)17人。服務(wù)團(tuán)隊(duì)派駐在南京市醫(yī)保中心本部及各區(qū)中心，主要從事案件受理、病案審核、稽核調(diào)查、智能監(jiān)控、政策宣傳等工作，共同承擔(dān)起服務(wù)民生、醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)管控工作。

南京國(guó)壽招聘選拔了具有醫(yī)學(xué)背景或?qū)I(yè)從業(yè)經(jīng)歷的22名人員組建柜面服務(wù)團(tuán)隊(duì)，全面承接南京市醫(yī)保中心的綜合柜面。并先后與省人民醫(yī)院等10家三級(jí)甲等醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，選拔有醫(yī)學(xué)、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的11人派駐到醫(yī)院，實(shí)行駐點(diǎn)服務(wù)，為病人提供政策咨詢和轉(zhuǎn)診服務(wù)，讓大病保險(xiǎn)患者看病不再難、報(bào)銷不再煩，患者有了貼心的“健康衛(wèi)士”。

為基金安全筑起“防火墻”

自2019年1月起，南京國(guó)壽健康保險(xiǎn)部全面參與南京市醫(yī)保中心病案稽核。在審核一起某醫(yī)院病案時(shí)，發(fā)現(xiàn)材料中醫(yī)院名稱中的一個(gè)“兵”字寫成“賓”，這樣的低級(jí)錯(cuò)誤引起南京國(guó)壽稽核人員懷疑。后經(jīng)核查人員仔細(xì)審核和調(diào)查，順利查出近百萬元的虛假發(fā)票，為南京市醫(yī)保中心挽回巨額的經(jīng)濟(jì)損失。

南京國(guó)壽在南京市醫(yī)保中心授權(quán)下直接參與到醫(yī)?；鸢踩\(yùn)營(yíng)和管理中，為此，南京國(guó)壽建立了醫(yī)療專家?guī)?，由該公司牽頭，駐點(diǎn)人員與醫(yī)療專家共同組成病案審核小組，通過數(shù)據(jù)對(duì)接或抽取病例，借助智能審核系統(tǒng)大數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)審核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查。

南京國(guó)壽重視醫(yī)療專家?guī)斓暮Y選，先后與江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院等10家三級(jí)甲醫(yī)院合作，其中涵蓋了江蘇省中西醫(yī)醫(yī)院45位(正副)主任醫(yī)師，涉及內(nèi)科、外科與骨科、兒科、藥學(xué)、醫(yī)保管理、衛(wèi)生信息管理等方面專家，還包括4位三甲醫(yī)院院長(zhǎng)和24位博士、12位碩士。

南京國(guó)壽還與南京市醫(yī)保中心合作，實(shí)施大額及異地查證。兩年多來，通過電話、公函、官網(wǎng)、實(shí)地、委托代查等各種方式共查證病案1375件，其中赴上海、北京、山東、安徽等地現(xiàn)場(chǎng)核查77件，發(fā)現(xiàn)虛假病案7件，涉及金額138萬元。為醫(yī)?；鸺由狭艘坏?ldquo;防火墻”，實(shí)現(xiàn)了大病保險(xiǎn)的穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)。

一窗通辦 高效便民

2019年5月，南京市鼓樓區(qū)周女士來到南京市醫(yī)保中心，反映其辦理過的報(bào)銷單據(jù)原件找不到了，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療資料個(gè)人也未保存，可能影響其理賠報(bào)銷。駐點(diǎn)服務(wù)人員高燕接待了她，不僅幫周女士在大量的存檔資料中找到了單據(jù)，還幫她復(fù)印裝訂。服務(wù)人員周到、細(xì)致的服務(wù)感動(dòng)了周女士，為此，她專門寫了書面感謝信。

只取一次號(hào)，只跑一個(gè)柜臺(tái)，所有事情一次辦，兌現(xiàn)了南京國(guó)壽駐點(diǎn)的南京市醫(yī)保中心“一窗通辦”的便民服務(wù)承諾。

為配合南京市醫(yī)保中心“四最”服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施(最優(yōu)辦事流程、最短辦事時(shí)限、最少提供材料、最小自由裁量)，駐點(diǎn)人員與南京市醫(yī)保中心柜面人員以良好的專業(yè)性和熱情周到的服務(wù)，得到參保群眾點(diǎn)贊。僅2020年，柜面服務(wù)人員有33人受到表揚(yáng)57次。

不僅如此，該公司還推行多渠道服務(wù)受理。除營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、醫(yī)保駐點(diǎn)窗口、醫(yī)院駐點(diǎn)人員接受病案受理、進(jìn)行咨詢和服務(wù)外，還開通公司大健康手機(jī)APP受理，并利用國(guó)壽系統(tǒng)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，陸續(xù)向北京、上海、廣州等轉(zhuǎn)外就醫(yī)服務(wù)關(guān)聯(lián)較多的省市開放指定柜面服務(wù)窗口，接受客戶屬地醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)，真正做到便民利民，讓百姓切實(shí)受益。

建立健全考核制度，強(qiáng)化隊(duì)伍績(jī)效管理。為發(fā)揮制度的考核激勵(lì)作用，制定了2020年度經(jīng)辦服務(wù)團(tuán)隊(duì)管理辦法和薪酬辦法，建立了以崗定薪、以考核定升降的薪酬體系和激勵(lì)體系，服務(wù)人員服務(wù)能力顯著提升。建立逐級(jí)審批(醫(yī)保科室、醫(yī)保分管領(lǐng)導(dǎo)、公司三級(jí))制度，嚴(yán)格了考勤管理，團(tuán)隊(duì)綜合技能持續(xù)提升。

同時(shí)，完善培訓(xùn)機(jī)制，除日常南京市醫(yī)保中心各相關(guān)科室組織的基本工作技能、文件政策學(xué)習(xí)外，駐點(diǎn)人員還參與線上學(xué)習(xí)培訓(xùn)，讓派駐人員專業(yè)技能及時(shí)適應(yīng)醫(yī)改新要求。

關(guān)鍵詞： 大病保險(xiǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 基金安全 醫(yī)保中心