近日，銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》，進(jìn)一步規(guī)范保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行為，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益。

大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的制度性安排。地方政府每年從醫(yī)?；鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。

據(jù)銀保監(jiān)會(huì)有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)原有監(jiān)管制度分別印發(fā)于2013年和2016年，對(duì)規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、推動(dòng)業(yè)務(wù)平穩(wěn)健康運(yùn)行發(fā)揮了重要作用。保險(xiǎn)公司通過(guò)承辦大病保險(xiǎn)，積累了經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)能力不斷增強(qiáng)。

此次印發(fā)的《辦法》將2013年印發(fā)的《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》和2016年印發(fā)的大病保險(xiǎn)五項(xiàng)制度進(jìn)行了整合，形成了一個(gè)監(jiān)管制度，構(gòu)建起一個(gè)覆蓋大病保險(xiǎn)承辦全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管體系，即事前的經(jīng)營(yíng)條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)管理，事后的市場(chǎng)退出管理。

修改后的制度將“目標(biāo)導(dǎo)向”和“問(wèn)題導(dǎo)向”相結(jié)合，根據(jù)政策要求和行業(yè)實(shí)際情況對(duì)近幾年日常監(jiān)管和現(xiàn)場(chǎng)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以規(guī)范，具體來(lái)看：《辦法》首次要求經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司建立健康保險(xiǎn)事業(yè)部。對(duì)此，上述負(fù)責(zé)人表示，這是落實(shí)《健康保險(xiǎn)管理辦法》的規(guī)定，完善了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算的要求。

《辦法》明確保險(xiǎn)公司與政府開(kāi)展大病保險(xiǎn)項(xiàng)目清算的要求，鼓勵(lì)按完整協(xié)議期進(jìn)行清算;同時(shí)強(qiáng)化公司主體責(zé)任，要求保險(xiǎn)公司建立內(nèi)部問(wèn)責(zé)機(jī)制，認(rèn)真測(cè)算價(jià)格，理性參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)，做好承辦工作。

《辦法》還要求保險(xiǎn)公司要有長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的安排，按照長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)標(biāo)準(zhǔn)完善組織架構(gòu)，健全規(guī)章制度，加強(qiáng)人員配備，提升專業(yè)經(jīng)營(yíng)和服務(wù)水平。例如，《辦法》要求，保險(xiǎn)公司原則上應(yīng)向被保險(xiǎn)人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)，主要包括即時(shí)結(jié)算和網(wǎng)點(diǎn)結(jié)算兩種方式。

此外，《辦法》強(qiáng)調(diào)整合監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，進(jìn)一步突出派出機(jī)構(gòu)作為一線監(jiān)管部門(mén)的作用，進(jìn)一步細(xì)化、實(shí)化派出機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)各環(huán)節(jié)的具體責(zé)任。

銀保監(jiān)會(huì)方面表示，下一步，將做好《辦法》的貫徹落實(shí)工作，引導(dǎo)行業(yè)依法合規(guī)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù);進(jìn)一步強(qiáng)化日常監(jiān)管，對(duì)違法違規(guī)行為保持高壓態(tài)勢(shì);督促保險(xiǎn)公司提高專業(yè)能力，加大人才隊(duì)伍等資源投入，推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度健康可持續(xù)運(yùn)行。

關(guān)鍵詞： 大病保險(xiǎn) 保險(xiǎn) 保險(xiǎn)公司 醫(yī)療保障