依托專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，商業(yè)保險(xiǎn)在構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系方面，發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)作為重要支柱之一，和基本醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人家庭醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系。但理賠時(shí)效過(guò)慢、效率過(guò)低、材料繁瑣、客戶(hù)體驗(yàn)差、運(yùn)營(yíng)成本加劇、缺乏核心競(jìng)爭(zhēng)力、過(guò)度醫(yī)療等風(fēng)險(xiǎn)管控不及時(shí)都成為商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的掣肘。

為簡(jiǎn)化理賠手續(xù)、縮短理賠時(shí)效、提升客戶(hù)服務(wù)水平，人保健康天津分公司創(chuàng)新開(kāi)發(fā)了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的“健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)中心端”信息系統(tǒng)，打破了原有票據(jù)報(bào)銷(xiāo)的傳統(tǒng)理賠模式，通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的實(shí)時(shí)結(jié)算。

截至2020年底，該項(xiàng)目已覆蓋天津市350家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其中包括三級(jí)醫(yī)院9家、二級(jí)醫(yī)院34家、一級(jí)醫(yī)院228家、社區(qū)門(mén)診79家。同時(shí)，該項(xiàng)目還助力人保健康天津分公司實(shí)現(xiàn)累計(jì)保費(fèi)增長(zhǎng)1.8億元，增加客戶(hù)約20萬(wàn)人。

“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)航 創(chuàng)新聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目

構(gòu)建多層次社會(huì)保障體系，早已成為社會(huì)共識(shí)。而作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人家庭商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等多種形式，共同組成多層次醫(yī)療保障體系的重要部分。

但理賠材料繁瑣、理賠時(shí)效緩慢等問(wèn)題，成為制約商業(yè)團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的難題。對(duì)投保人來(lái)說(shuō)，提交各種票據(jù)、申請(qǐng)書(shū)、病歷、清單、檢查報(bào)告等材料，還要等上動(dòng)輒數(shù)月才能獲得理賠款項(xiàng)，理賠體驗(yàn)相當(dāng)差。而對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，上門(mén)收取材料、后臺(tái)審核、人工計(jì)算等需要花費(fèi)大量的人力物力，運(yùn)營(yíng)成本加劇。

據(jù)人保健康天津分公司數(shù)據(jù)顯示，2016年之前，人保健康天津分公司每年累計(jì)相關(guān)案件40余萬(wàn)件，累計(jì)票據(jù)230萬(wàn)張，累計(jì)收取的材料超過(guò)1000萬(wàn)份，而年底年初是案件遞交的高峰期，大約有25萬(wàn)件案件，約150萬(wàn)張票據(jù)要在該時(shí)間段收取并完成理賠。

人保健康天津分公司總經(jīng)理孔迎紅表示，這看似是運(yùn)營(yíng)理賠問(wèn)題，但其實(shí)關(guān)系著客戶(hù)的有效留存、公司的平穩(wěn)運(yùn)營(yíng)以及業(yè)務(wù)能否持續(xù)擴(kuò)張等生存發(fā)展的大問(wèn)題。同時(shí)，“原始”的理賠程序缺乏核心技術(shù)能力，數(shù)據(jù)信息化手段落后，醫(yī)療行為淪為事后監(jiān)控，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力弱。

通過(guò)反復(fù)的論證和思考，人保健康天津分公司一致決定要在天津市承保區(qū)域建立“客戶(hù)—醫(yī)院—保險(xiǎn)公司”一體化就診結(jié)算平臺(tái)。

人保健康天津分公司運(yùn)營(yíng)客服中心總經(jīng)理王磊表示，該平臺(tái)要真正以客戶(hù)為中心、以問(wèn)題為導(dǎo)向、以信息化為手段，解決客戶(hù)需求，顛覆原有理賠流程，用數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)代替客戶(hù)跑腿。

據(jù)王磊介紹，該項(xiàng)目主要開(kāi)發(fā)、搭建了兩大基礎(chǔ)設(shè)施，分別是開(kāi)發(fā)中心端系統(tǒng)并搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，打通保險(xiǎn)保單和醫(yī)療賬單通道。中心端系統(tǒng)可以將所有的醫(yī)療健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)置到系統(tǒng)中，系統(tǒng)可以通過(guò)接收的數(shù)據(jù)，進(jìn)行智能化審核和結(jié)算，并具備實(shí)時(shí)監(jiān)控功能。同時(shí)，通過(guò)光纖+無(wú)線(xiàn)網(wǎng)卡的形式和醫(yī)院、藥店等醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)搭建網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通。

王磊進(jìn)一步介紹，通過(guò)中心端系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)參?；颊呔驮\全部相關(guān)數(shù)據(jù)采集，如診斷信息、結(jié)算信息、處方明細(xì)、費(fèi)用編碼、醫(yī)院名稱(chēng)、醫(yī)生姓名、就診日期及時(shí)間等。中心端系統(tǒng)再通過(guò)采集的信息，實(shí)現(xiàn)快速理賠，不需要人為控制，直接將賠付數(shù)據(jù)和明細(xì)返回醫(yī)院HIS結(jié)算系統(tǒng)。

對(duì)于參保人來(lái)說(shuō)，在刷社?？ńY(jié)算時(shí)，就能夠享受到商業(yè)保險(xiǎn)的實(shí)時(shí)理賠，個(gè)人僅需支付除社保及商業(yè)保險(xiǎn)之外的部分。“聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目運(yùn)行后，人保健康實(shí)現(xiàn)秒級(jí)出險(xiǎn)支付，參保人實(shí)現(xiàn)‘無(wú)感理賠’。而據(jù)2018年銀保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，醫(yī)療保險(xiǎn)平均出險(xiǎn)支付周期為60.2天。”王磊表示。

打通信息壁壘 破解理賠、過(guò)度醫(yī)療難題

從市場(chǎng)上看，目前部分保險(xiǎn)公司也已開(kāi)發(fā)相關(guān)APP，團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)的小額理賠可在APP上實(shí)現(xiàn)，無(wú)需提供紙質(zhì)就診信息單、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等材料。那么，人保健康天津分公司聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目的核心競(jìng)爭(zhēng)力體現(xiàn)在哪些方面?

對(duì)此，人保健康天津分公司總經(jīng)理孔迎紅對(duì)中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者表示，從底層邏輯來(lái)看，其他公司的便捷理賠的技術(shù)和手段僅達(dá)到提高效率的目的。而人保健康天津分公司聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目能夠與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行信息銜接，全面參與掛號(hào)、就診、住院、結(jié)算等環(huán)節(jié)，不但能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算，還能夠通過(guò)與醫(yī)院的合作，打通與醫(yī)院之間的信息壁壘，參與到參保人員的醫(yī)療過(guò)程管理，直接參與到“三醫(yī)”改革中。

孔迎紅還表示，聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目開(kāi)展后，對(duì)天津分公司的經(jīng)營(yíng)有極大的促進(jìn)作用，業(yè)務(wù)出現(xiàn)較快增長(zhǎng)，助力天津分公司實(shí)現(xiàn)累計(jì)保費(fèi)增長(zhǎng)1.8億元。一方面，該項(xiàng)目從客戶(hù)出發(fā)，解決了原有客戶(hù)的理賠痛點(diǎn)問(wèn)題，提升了客戶(hù)體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了原有客戶(hù)的進(jìn)一步留存。另一方面，該項(xiàng)目實(shí)施后也吸引了新客戶(hù)的投保，投保規(guī)模已經(jīng)從最初的13萬(wàn)人增長(zhǎng)到目前的近30萬(wàn)人。

而對(duì)于如何有效管控醫(yī)療行為，人保健康天津分公司運(yùn)營(yíng)客服中心總經(jīng)理王磊在介紹聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目流程創(chuàng)新時(shí)也重點(diǎn)提及，通過(guò)被保險(xiǎn)人授權(quán)，人保健康天津分公司和醫(yī)院簽署協(xié)議，由原有的理賠支付給患者變?yōu)獒t(yī)院墊付后和醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算。如此一來(lái)，就把保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效結(jié)合起來(lái)，形成利益共同體，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)公司作為醫(yī)院的重要付費(fèi)方，干預(yù)、介入醫(yī)療行為的管理。

例如，針對(duì)藥品過(guò)量行為，中心端系統(tǒng)會(huì)依據(jù)社保相關(guān)規(guī)定、實(shí)際診療等情況，自動(dòng)識(shí)別日超量、月超量或年超量，公司則根據(jù)智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控就診情況，后期對(duì)醫(yī)院墊付的賠款進(jìn)行審核，支付合理墊付費(fèi)用。

據(jù)介紹，人保健康天津分公司聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目最初于2015年開(kāi)始在天津市靜海區(qū)開(kāi)展試點(diǎn)，目前已陸續(xù)在天津市武清、津南、北辰、東麗、寶坻、寧河、薊州、濱海新區(qū)、西青等多個(gè)區(qū)域開(kāi)展了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)一站式結(jié)算服務(wù)。截至2020年底，該項(xiàng)目已覆蓋天津市350家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其中包括三級(jí)醫(yī)院9家、二級(jí)醫(yī)院34家、一級(jí)醫(yī)院228家、社區(qū)門(mén)診79家。

天津市北辰醫(yī)院，是天津市一家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，也是較早與人保健康天津分公司開(kāi)展聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在調(diào)研過(guò)程中，天津市北辰醫(yī)院院長(zhǎng)梁萍對(duì)中國(guó)網(wǎng)財(cái)經(jīng)記者表示，補(bǔ)充醫(yī)療本是一項(xiàng)利民的好事，但其報(bào)銷(xiāo)程序牽扯到醫(yī)院財(cái)務(wù)等各方面很大的精力，既浪費(fèi)人力物力又浪費(fèi)紙張。在了解到人保健康天津分公司聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算項(xiàng)目之后，天津市北辰醫(yī)院給予了較大的支持。她表示，該項(xiàng)目出發(fā)點(diǎn)很好，既簡(jiǎn)化手續(xù)節(jié)約了患者就醫(yī)時(shí)間，又能夠?qū)崿F(xiàn)快速結(jié)算。在操作上，考慮到安全性，該項(xiàng)目設(shè)立獨(dú)立光纖，以確保時(shí)間和信息準(zhǔn)確。自該項(xiàng)目運(yùn)行后，具備補(bǔ)充醫(yī)療資格的患者門(mén)診量明顯提升，也未收到一例相關(guān)投訴。

人保健康天津分公司總經(jīng)理孔迎紅表示，作為健康保險(xiǎn)公司，一方面要以客戶(hù)健康需求為出發(fā)點(diǎn)，在產(chǎn)品上下功夫。另一方面，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，也要打通與醫(yī)院、藥店、藥廠(chǎng)之間的連接，參與到醫(yī)療行為管控、醫(yī)療用品定價(jià)、支付中，而這也是未來(lái)健康保險(xiǎn)公司需要關(guān)注的關(guān)鍵之處。未來(lái)，健康保險(xiǎn)公司的商業(yè)模式應(yīng)該向“健康保險(xiǎn)+健康管理+科技賦能”方向發(fā)展，通過(guò)健康管理及服務(wù)形成公司盈利上新的增長(zhǎng)來(lái)源。

關(guān)鍵詞： 互聯(lián)網(wǎng)+保險(xiǎn)