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商業(yè)保險助力醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效 切實保障醫(yī)?；鸢踩?/h1>
2021-03-15 14:30:44    來源：新華網(wǎng)

2021年2月，國家醫(yī)保局在官網(wǎng)上曝光9例欺詐騙保典型案件，不僅涉及醫(yī)院院長、醫(yī)保專管員、藥企員工，還涉及多位參保人，最高騙保金額超過了420萬元。事實上，打擊欺詐騙保始終保持高壓態(tài)勢，但“多使用主體、長使用鏈條”的醫(yī)保基金，風險點多、監(jiān)管難度大，欺詐騙保問題頻發(fā)，監(jiān)管態(tài)勢一直比較嚴峻。尤其是在人均壽命不斷增加，人人帶病長期生存的長壽時代，切實保障醫(yī)保基金安全，不僅涉及廣大群眾的切身利益，更關系到醫(yī)療保障體制能否匹配未來人口結(jié)構(gòu)，并會對衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)劃和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生重大影響。

2020年7月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》，明確提出要積極引入第三方力量參與醫(yī)保基金監(jiān)管，建立和完善政府購買服務制度。在此之前，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》也指出，要改革完善醫(yī)保基金監(jiān)管體制，積極引入第三方監(jiān)管力量。而網(wǎng)點眾多，擁有強大精算能力和成熟醫(yī)療背景理賠查勘團隊的商業(yè)保險公司，無疑成為了第三方力量中的重要組成部分。2020年7月，國家醫(yī)保局完成監(jiān)管方式創(chuàng)新試點中期評估，26個試點中80%引入商業(yè)保險公司參與基金監(jiān)管，并依托優(yōu)質(zhì)的服務和強大的科技能力，取得了較有成效的試點結(jié)果。

泰康養(yǎng)老作為眾多參與試點工作的險企之一，2020年累計參加了國家醫(yī)保局13批次、地市級醫(yī)保75批次的飛行檢查工作，并服務了多個國家信用體系試點城市，提供信用體系平臺建設、政策咨詢、指標體系建設、指標權(quán)重測算及評級結(jié)果輸出等相關服務。泰康養(yǎng)老相關負責人表示：“信用體系建設是一個龐大的工程，至少包括10大信用主體、5大體系和1個平臺，需要多方參與和配合。商業(yè)保險公司之所以能全面參與，主要還是近年來大家普遍注重底層技術的研發(fā)和投入，同時吸引了一批醫(yī)學、信息技術人才，實現(xiàn)了保險+科技+服務的基本布局。”據(jù)了解，目前泰康養(yǎng)老還在根據(jù)國家醫(yī)保局醫(yī)療保障信息平臺規(guī)劃建設要求，開發(fā)智能監(jiān)管系統(tǒng)，打造包含“飛行檢查、智能審核、信用監(jiān)管”的“三位一體”醫(yī)保基金智能監(jiān)管方案，更好為醫(yī)保基金使用的提質(zhì)增效做貢獻。

近期，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式公布，這是我國醫(yī)療保障領域的首部行政法規(guī)。商業(yè)保險公司作為重要的第三方力量，必將充分發(fā)揮機制靈活、資源整合迅速的優(yōu)勢，在大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控、專項檢查、聯(lián)合檢查、信用管理等方面不斷發(fā)力，成為醫(yī)保基金監(jiān)管的參與者和執(zhí)行者。

關鍵詞： 監(jiān)管態(tài)勢 基金安全

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