在9月15日開幕的2020線上中國國際智能產(chǎn)業(yè)博覽會(huì)上，由上海保險(xiǎn)交易所和重慶市衛(wèi)生健康委共同指導(dǎo)、由上海保交所全資子公司中保科聯(lián)建設(shè)的重慶市健康保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)正式亮相。按照“分步實(shí)施，急用先行”的原則，該平臺(tái)以重慶市健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)為依托，以快速理賠服務(wù)和核保核賠調(diào)查服務(wù)為切入點(diǎn)進(jìn)行建設(shè)，目前，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、九龍坡區(qū)人民醫(yī)院和沙坪壩區(qū)人民醫(yī)院3家醫(yī)院已試點(diǎn)上線快速理賠服務(wù)，核保核賠調(diào)查服務(wù)已覆蓋重慶市200多家醫(yī)院。

據(jù)中?？坡?lián)副總經(jīng)理何苗介紹，上海保險(xiǎn)交易所從2017年開始探索建設(shè)數(shù)字化健康保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)，經(jīng)過3年的孵化，目前平臺(tái)已經(jīng)覆蓋寧波、上海、北京、南京等區(qū)域醫(yī)療資源，與近50家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)達(dá)成合作。

何苗表示，近5年來，我國健康險(xiǎn)進(jìn)入快車道發(fā)展，但相對于衛(wèi)生總費(fèi)用的支出，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)揮的作用還很有限。健康險(xiǎn)理賠支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的5%不到，與發(fā)達(dá)國家相比還有很大的差距。隨著我國人口老齡化速度加快，慢病管理的需求上升，中等收入群體快速壯大，人民群眾保險(xiǎn)意識逐步提高，健康保險(xiǎn)迎來了巨大的市場機(jī)遇。但同時(shí)，健康險(xiǎn)發(fā)展也面臨著一系列問題，比如缺乏醫(yī)療數(shù)據(jù)支撐，產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)欠科學(xué);獲客成本高，逆選擇不可避免;理賠周期長，客戶體驗(yàn)差;理賠欺詐頻發(fā)，保險(xiǎn)公司運(yùn)營成本高。

健康險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)作為健康保險(xiǎn)發(fā)展的樞紐型和功能性平臺(tái)，集成健康保險(xiǎn)生態(tài)鏈中包括衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門、醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在內(nèi)的相關(guān)資源，涵蓋保險(xiǎn)、醫(yī)療、健康等多個(gè)領(lǐng)域的數(shù)據(jù)，并以大數(shù)據(jù)應(yīng)用為基礎(chǔ)，從產(chǎn)品創(chuàng)新示范、保險(xiǎn)產(chǎn)品交易、核保理賠服務(wù)、健康管理支撐等多個(gè)途徑，向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和消費(fèi)者輸出服務(wù)，提升行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識別、評估和控制的能力。

以重慶健康保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)為例，該平臺(tái)可以穩(wěn)定對外輸出核保風(fēng)控、快速理賠、案件核實(shí)、理賠調(diào)查等服務(wù)。核保風(fēng)控功能可以及時(shí)獲取被保人的健康狀況，支持險(xiǎn)企做出正確的核保決策，降低成本，提高承保效率?？焖倮碣r功能可以實(shí)時(shí)獲取客戶在醫(yī)院的就診信息，在線支持客戶無紙化報(bào)案以及保險(xiǎn)公司的數(shù)字化理賠。案件核實(shí)功能可以提供異地就醫(yī)理賠的真實(shí)性核查服務(wù)，防止理賠欺詐，提升理賠效率。理賠調(diào)查功能可以為重大理賠案件的調(diào)查，提供健康醫(yī)療數(shù)據(jù)的支撐，以協(xié)助保險(xiǎn)公司盡快做出理賠決策，縮短賠付周期。平臺(tái)還運(yùn)用AI智能醫(yī)療轉(zhuǎn)碼、AI核保引擎、大數(shù)據(jù)客戶風(fēng)險(xiǎn)模型等先進(jìn)技術(shù)，形成了統(tǒng)一的醫(yī)療數(shù)據(jù)對接、診斷編碼、醫(yī)療費(fèi)用大類和風(fēng)險(xiǎn)評級等各類標(biāo)準(zhǔn)。

有了這個(gè)平臺(tái)，申請人就診后，可通過保險(xiǎn)公司的APP或微信在線發(fā)起理賠申請，無需另行提交紙質(zhì)材料，有效簡化了流程，真正實(shí)現(xiàn)理賠環(huán)節(jié)“最后一公里”的“一次不用跑”。保險(xiǎn)公司在獲得客戶授權(quán)的情況下，可以直接從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得費(fèi)用清單、診斷信息等就診數(shù)據(jù)，無需現(xiàn)場調(diào)查，通過讓“數(shù)據(jù)多跑路”，實(shí)現(xiàn)讓“群眾少跑路”，極大提升理賠處理時(shí)效。對于重大案件的賠付，保險(xiǎn)公司可直接通過平臺(tái)實(shí)現(xiàn)智能理賠風(fēng)控，申請人無需反復(fù)補(bǔ)充相關(guān)材料，從而有效縮短獲得理賠款的等待時(shí)間。本報(bào)記者 冷翠華

關(guān)鍵詞： 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)