保險合同中條款又長又專業(yè)，消費者如果在投保時沒有理解透徹，理賠時往往產(chǎn)生各種爭議。很多消費者因此抱怨“買保險容易，理賠難”。那么，我們要如何規(guī)避保險中的風(fēng)險?作為保險公司，又該如何依法依規(guī)為消費者提供優(yōu)質(zhì)保險產(chǎn)品?重慶市第一中級人民法院認(rèn)真梳理了近年來涉保險理賠糾紛案例，以案說法提醒大家如何避免保險理賠中的糾紛與陷阱。

保險公司疏于核對被保險人病史，法院判決依合同賠付

2016年，重慶市長壽區(qū)居民張某為其女兒周某在某保險公司投保了一份人身保險，包括15萬元的身故險及重疾險、住院險等附加險。隨后，張某如數(shù)繳納了首期保險費。2018年2月，周某因呼吸衰竭入院，并于次日病逝。但當(dāng)張某向保險公司申請賠付時，保險公司卻認(rèn)為其投保時未如實向保險公司告知周某曾有4年丙肝病史及8年吸毒史，因此保險公司根據(jù)合同條款解除保險合同并退還了保費。張某不服，向法院提起訴訟。

該案審理過程中，法院查明，被保險人周某于2017年2月21日在重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院入院治療，其病歷“入院記錄”中載明，“既往史……有丙型肝炎病史4年，吸毒史8年”。出院后，張某依據(jù)保險合同的附加險進行了醫(yī)療費用的理賠申請。保險公司自述稱，因金額較小，保險公司未對保險事故進行核實遂予以賠付。之后，保險公司繼續(xù)收取了張某繳納的第二期保費。

法院依法判決保險公司賠付保險金15萬元。

【法官說法】

依照保險法第十六條規(guī)定，投保人對于保險人在訂立保險合同時就保險標(biāo)的或被保險人有關(guān)情況提出詢問的，應(yīng)當(dāng)如實告知。根據(jù)不同人身保險投保的具體情況，投保人在投保時應(yīng)當(dāng)注意保留自己曾對保險人工作人員提出的有關(guān)問題進行過如實告知的證據(jù)，否則將面臨保險事故發(fā)生后、進行索賠時保險人解除保險合同的法律風(fēng)險。同時，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》第七條也明確規(guī)定：“保險人在保險合同成立后知道或者應(yīng)當(dāng)知道投保人未履行如實告知義務(wù)，仍然收取保險費，又依照保險法第十六條第二款的規(guī)定主張解除合同的，人民法院不予支持”。所以，即使投保人沒有證據(jù)證明自己履行了如實告知義務(wù)，但在能夠證明保險人在訂立保險合同已經(jīng)知道這一情況時，保險人不能解除合同，還應(yīng)承擔(dān)支付保險金的責(zé)任。故法院作出了上述判決。

法官提醒說，實踐中投保人切莫抱著僥幸心理，怠于甚至故意不履行如實告知義務(wù)，為自己增加重大法律風(fēng)險。而保險公司作為保險人，尤其應(yīng)當(dāng)從中吸取教訓(xùn)，嚴(yán)格落實業(yè)務(wù)操作流程，在出現(xiàn)保險事故時認(rèn)真核實有關(guān)事項，了解事故詳情，消除經(jīng)營隱患，維護好自己的合法權(quán)益。

平板自卸半掛車裝載貨箱算改裝嗎?法院認(rèn)為應(yīng)當(dāng)由交警部門鑒定

2018年5月，某物流公司駕駛員越某駕駛一輛該公司所有的重型半掛牽引車，牽引一輛裝載有貨箱的重型平板自卸半掛車行駛途中，因車輛貨箱液壓系統(tǒng)故障，導(dǎo)致平板自卸半掛車上的貨箱掛上該處輸電線路，造成輸電線路、電線桿部分損壞的道路交通事故。經(jīng)交警部門鑒定，事故原因為車輛存在安全隱患，駕駛員越某負(fù)全責(zé)。

據(jù)查，涉事牽引車于當(dāng)年1月向某保險公司投保三者險100萬元，涉事半掛車沒有投保保險。保險公司于2018年10月作出拒賠通知書，認(rèn)為涉案車輛在發(fā)生保險事故時存在私自“被轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)”等情形，拒絕理賠。無奈之下，物流公司向法院提起訴訟。

在訴訟中，保險公司辯稱，保險合同明確約定，被保險機動車如存在“被轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)”等情形，被保險人、受讓人未及時通知保險人，且因轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)等導(dǎo)致被保險機動車危險程度顯著增加的，保險人不負(fù)責(zé)賠償。被保險人在平板自卸半掛車上裝載貨箱，屬于改裝行為，故保險公司不需要賠付。

法院依法判決保險公司賠付保險金4.2萬余元。

【法官說法】

平板自卸半掛車裝載貨箱是否算作改裝、加裝行為，法律沒有明確規(guī)定，各地執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)亦不統(tǒng)一。該案中，四川省當(dāng)?shù)亟痪块T出具的道路交通事故認(rèn)定書并未載明案涉車輛存在“被轉(zhuǎn)讓、改裝、加裝或改變使用性質(zhì)”等情形。案涉平板自卸半掛車上裝載有貨箱，但裝載貨箱是否與“改裝、加裝”為同一概念，保險公司并未提供充分證據(jù)加以證明，按照一般語義，“裝載”與“改裝、加裝”的意義尚不能等同。民事訴訟中當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或者反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)加以證明。因此，該案應(yīng)由保險公司承擔(dān)舉證不能的法律后果，故法院作出了上述判決。

法官提醒廣大消費者，保險合同中往往約定有違法行為免賠的條款，如車輛應(yīng)按期年審，不得非法改裝，駕駛?cè)隧毘肿C駕駛，不得酒后開車等。因此，投保人應(yīng)注意嚴(yán)格遵守法律法規(guī)，以保護自身合法權(quán)益。

對免責(zé)條款未履行說明義務(wù)，保險公司被判敗訴

2014年，駕駛員孫某駕駛一輛掛靠在重慶某運輸公司名下的大貨車在市內(nèi)行駛時，與由吳某駕駛的越野車發(fā)生交通事故。大貨車左前側(cè)受損，越野車右前部嚴(yán)重受損，孫某右膝受輕微傷。經(jīng)交警部門鑒定，大貨車駕駛員孫某負(fù)全責(zé)。

據(jù)查，根據(jù)大貨車行駛證載明事項，事發(fā)時該車已經(jīng)超出安全技術(shù)檢驗(年檢)時限一周多的時間而未進行年檢。雖然運輸公司在事故后立即將大貨車送交年檢并順利通過，但保險公司仍然以大貨車未年檢為由拒絕賠付商業(yè)第三者責(zé)任險。無奈之下，運輸公司向法院提起訴訟。

庭審中，保險公司辯稱，事故發(fā)生時訴爭車輛未按規(guī)定進行年檢，屬于商業(yè)保險合同中列明的免責(zé)情形，年檢是禁止性規(guī)定，保險公司對該免責(zé)條款僅需履行提示義務(wù)即可。合同中保險公司已將該免責(zé)條款加黑加粗提示被保險人，故保險公司不需要賠付。

法院依法判決保險公司賠償各項費用共計7.7萬元。

【法官說法】

保險合同作為格式合同，其免責(zé)事由通常具有免除保險人責(zé)任，加重被保險人責(zé)任或排除被保險人權(quán)利的性質(zhì)，故作為格式條款的提供人，保險人應(yīng)當(dāng)依照保險法規(guī)定在保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示并對其內(nèi)容向投保人作明確說明。該案中，保險公司將未通過年檢作為免責(zé)事由，則應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上做出足以引起投保人注意的提示，并對合同中有關(guān)機動車安檢的免責(zé)條款之概念、內(nèi)容及其法律后果，以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，但該案保險公司并未舉示證據(jù)證明其履行了上述義務(wù)。故法院作出了上述判決。

法官建議，保險公司應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查找業(yè)務(wù)活動中的漏洞和短板，特別是加強對投保人的充分提示和明確說明義務(wù)的落實，不斷減少保險合同約定中的模糊空間，以人為本，設(shè)立更加行之有效且便于固定取證的義務(wù)履行方式，推動保險市場健康成熟發(fā)展。

關(guān)鍵詞： 保險人病史 法院