實(shí)施時(shí)間僅剩半月,健康險(xiǎn)市場(chǎng)將迎來(lái)怎樣的變化
12月1日起,健康險(xiǎn)將迎來(lái)新的監(jiān)管辦法。
征求意見(jiàn)兩年之久后,新版《健康保險(xiǎn)管理辦法》在2018年第6次主席會(huì)議通過(guò)后終于落地,一度甚囂塵上的短期健康險(xiǎn)不得含有續(xù)保的爭(zhēng)議也隨即告一段落。
11月12日下午,銀保監(jiān)會(huì)在其官網(wǎng)發(fā)布了《健康保險(xiǎn)管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱:《辦法》)。這是其自2006年發(fā)布以來(lái)第一次大幅修改,不少保險(xiǎn)從業(yè)人士在朋友圈分享了銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)的消息鏈接。
“醫(yī)療意外險(xiǎn)可以納入健康險(xiǎn)類別、長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)可進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整、健康管理費(fèi)用定價(jià)占比放開(kāi)……”,面對(duì)新《辦法》中的“干貨”,有保險(xiǎn)從業(yè)者作出如是總結(jié)。
“大家還是有所期待的,原來(lái)的管理辦法是2006年發(fā)布的,有些規(guī)定已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)的發(fā)展。”國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心保險(xiǎn)研究室副主任朱俊生表示。
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn),健康險(xiǎn)在近些年發(fā)展迅速,健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)涵、保障人群也發(fā)生了巨大變化。官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,今年前三季度,健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入5677億元,同比增長(zhǎng)31%,占人身保險(xiǎn)市場(chǎng)的22%。
另一個(gè)不容忽略的數(shù)據(jù)是,據(jù)中信建投非銀金融研報(bào)所稱,盡管增長(zhǎng)迅速(過(guò)去5年,我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入復(fù)合增速高達(dá)37%),但2018年我國(guó)健康險(xiǎn)密度僅約為390元/人、深度約為0.6%,較發(fā)達(dá)國(guó)家相去甚遠(yuǎn),增長(zhǎng)仍有千億級(jí)的規(guī)模空間。此次《健康保險(xiǎn)管理辦法》的出臺(tái)進(jìn)一步肯定了健康險(xiǎn)在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系的重要地位,也強(qiáng)化了行業(yè)監(jiān)管、指明了發(fā)展方向。
實(shí)施時(shí)間僅剩半月,健康險(xiǎn)市場(chǎng)將迎來(lái)怎樣的變化?
醫(yī)療意外險(xiǎn)歸位
在健康險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷過(guò)13年發(fā)展后,新《辦法》對(duì)其有了新的定義:健康保險(xiǎn)主要包括“醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)以及醫(yī)療意外保險(xiǎn)等”。
值得注意的是,《辦法》稱首次將醫(yī)療意外險(xiǎn)納入健康險(xiǎn)范疇,醫(yī)療意外保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害,為被保險(xiǎn)人提供保障的保險(xiǎn)。在業(yè)內(nèi)人士看來(lái),這也意味著健康險(xiǎn)的擴(kuò)容新分類。
在健康險(xiǎn)的形態(tài)上,也做出了更加明確的劃分:健康險(xiǎn)嚴(yán)格區(qū)分長(zhǎng)短期限,長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)是指超過(guò)一年或者短于一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn),其中長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不得短于5年;短期健康險(xiǎn)指一年及一年以下且不含有保證續(xù)保條款的健康保險(xiǎn)。
此前,面對(duì)健康險(xiǎn)市場(chǎng)藍(lán)海,財(cái)險(xiǎn)公司也紛紛試水健康險(xiǎn)產(chǎn)品以分享市場(chǎng)蛋糕,但在監(jiān)管上卻未能得到統(tǒng)一,《辦法》對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了解決,并為產(chǎn)壽險(xiǎn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在經(jīng)營(yíng)規(guī)則和準(zhǔn)備金評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)上,設(shè)定了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?!掇k法》規(guī)定,可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的主體包括健康險(xiǎn)公司、壽險(xiǎn)公司、養(yǎng)老保險(xiǎn)公司,其他保險(xiǎn)公司經(jīng)批準(zhǔn)后可經(jīng)營(yíng)短期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
除此之外,在內(nèi)容上,《辦法》還鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品針對(duì)醫(yī)療新方法、新藥品、新器械提供保障,支持醫(yī)學(xué)進(jìn)步,促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展;銷售上,要求保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費(fèi)率,不得強(qiáng)制搭售其他產(chǎn)品。
此外,還強(qiáng)調(diào)禁止保險(xiǎn)公司非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料等。例如,在保險(xiǎn)產(chǎn)品管理上,《辦法》17條規(guī)定,除家族遺傳病史之外,保險(xiǎn)公司不得基于被保險(xiǎn)人其他遺傳信息、基因檢測(cè)資料進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。
在產(chǎn)品銷售中,《辦法》規(guī)定,保險(xiǎn)公司銷售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品,不得非法搜集、獲取被保險(xiǎn)人除家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料;也不得要求投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人提供上述信息。保險(xiǎn)公司不得以被保險(xiǎn)人家族遺傳病史之外的遺傳信息、基因檢測(cè)資料作為核保條件。
長(zhǎng)期建康險(xiǎn)費(fèi)率可調(diào)整
“保險(xiǎn)公司可以在保險(xiǎn)產(chǎn)品中約定對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整,并明確注明費(fèi)率調(diào)整的觸發(fā)條件。長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整應(yīng)當(dāng)遵循公平、合理原則,觸發(fā)條件應(yīng)當(dāng)客觀且能普遍適用,并符合有關(guān)監(jiān)管規(guī)定。”
這一規(guī)定,被保險(xiǎn)從業(yè)人士看來(lái)是最為關(guān)鍵的內(nèi)容。中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康險(xiǎn)專委會(huì)主任委員、平安健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)兼CEO楊錚同樣這樣認(rèn)為。
據(jù)楊錚介紹,在發(fā)達(dá)保險(xiǎn)市場(chǎng),健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療險(xiǎn)是保險(xiǎn)市場(chǎng)的重中之重。目前,中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體是疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,其保費(fèi)占比超65%。但是,從客戶保障和需求而言,疾病保險(xiǎn)存在一定的局限性,其一次性給付保險(xiǎn)金的特征一方面決定其相對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)而言缺乏保障性,另一方面也導(dǎo)致其保費(fèi)高昂。與之相對(duì)的,醫(yī)療保險(xiǎn)按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任,可以以相對(duì)低廉的價(jià)格提供高額的保障,是廣大人民群眾最關(guān)注也最需要的健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。然而,由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持,保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí),只能開(kāi)發(fā)一年期或期限非常有限(如六年內(nèi))的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品,用停售老產(chǎn)品升級(jí)新產(chǎn)品的模式應(yīng)對(duì)未來(lái)的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。
“這一點(diǎn)也是廣大消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品最大的疑慮,他們擔(dān)心保險(xiǎn)公司隨意停售保險(xiǎn)產(chǎn)品導(dǎo)致其未來(lái)無(wú)法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此,保險(xiǎn)期限和保險(xiǎn)費(fèi)用的相互制約,成為了此前醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。”楊錚表示。“消費(fèi)者的核心訴求是希望健康險(xiǎn)可以保證續(xù)保,保險(xiǎn)公司也了解到消費(fèi)者的這種訴求,但是如果不把長(zhǎng)期健康險(xiǎn)的費(fèi)率放開(kāi)的話,保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)比較大,也不太敢去嘗試。”朱俊生表示,新《辦法》實(shí)施后,保險(xiǎn)公司會(huì)有了創(chuàng)新和滿足消費(fèi)者訴求的空間。
中信建投分析師也在研報(bào)中表示,這一點(diǎn)對(duì)保險(xiǎn)公司具有重大利好。隨著疾病圖譜的不斷變化、醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步,疾病檢出率在升高,醫(yī)療費(fèi)用在上漲,保險(xiǎn)公司的賠付率有所提升?;谶^(guò)去經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)而得到的產(chǎn)品精算假設(shè)會(huì)隨著時(shí)間推移而與實(shí)際經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生偏差,致使保險(xiǎn)公司可能承擔(dān)承保利潤(rùn)率下降的風(fēng)險(xiǎn),此次規(guī)定的調(diào)整或?qū)⒂行Ь徑赓r付率攀升給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)隱患,支持健康保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)向長(zhǎng)期化方向發(fā)展。
楊錚表示,長(zhǎng)期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國(guó)際健康保險(xiǎn)接軌,給經(jīng)營(yíng)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司,提供了應(yīng)對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險(xiǎn)的制度保障,也從根本上解決了保險(xiǎn)公司先前不敢嘗試開(kāi)發(fā)長(zhǎng)期產(chǎn)品的問(wèn)題,推動(dòng)了健康險(xiǎn)產(chǎn)品向多元化發(fā)展,解決短期險(xiǎn)扎堆,同質(zhì)化等問(wèn)題;同時(shí),維護(hù)了廣大消費(fèi)者的續(xù)保權(quán)利,提供了靈活的長(zhǎng)期健康保障,滿足了人民群眾的醫(yī)療健康保障需求。
健康管理費(fèi)在定價(jià)中占比提升
健康管理服務(wù)方面,目前國(guó)內(nèi)很多保險(xiǎn)公司在嘗試開(kāi)展健康管理,大部分商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)針對(duì)個(gè)人或團(tuán)體商業(yè)健康保險(xiǎn)提供健康管理服務(wù),且類型較為豐富,導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、重疾綠色通道服務(wù)的供給占比最高,但商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的配套服務(wù)覆蓋能力仍表現(xiàn)不足,客戶對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的服務(wù)體驗(yàn)仍不充分。
在新的《健康保險(xiǎn)管理辦法》中,新增大量篇幅于健康管理服務(wù)和合作,健康管理甚至首次以專章寫入。而讓健康險(xiǎn)從業(yè)者更加欣喜的是,進(jìn)一步放開(kāi)健康管理的比例限制:將健康管理費(fèi)用在定價(jià)中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%?!掇k法》規(guī)定,保險(xiǎn)公司可以將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合,提供健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)、疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù),降低健康風(fēng)險(xiǎn),減少疾病損失。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù),其分?jǐn)偟某杀静坏贸^(guò)凈保險(xiǎn)費(fèi)的20%,超出以上限額的服務(wù),應(yīng)當(dāng)單獨(dú)定價(jià),不計(jì)入保險(xiǎn)費(fèi),并在合同中明示健康管理服務(wù)價(jià)格。
此外,新《辦法》還對(duì)健康管理主要內(nèi)容進(jìn)行了概括,將健康保險(xiǎn)與健康管理相銜接,規(guī)定保險(xiǎn)公司提供健康管理服務(wù)既可以納入健康保險(xiǎn)合同,也可以單獨(dú)列出;要求將不同文件中有關(guān)健康管理費(fèi)用在健康保險(xiǎn)中列支比例的規(guī)定進(jìn)一步明確;最后,鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司在醫(yī)保合作中參與醫(yī)療控費(fèi),規(guī)范相關(guān)醫(yī)療行為。
在楊錚看來(lái),這將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合,加重健康保險(xiǎn)產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用,提升管理健康服務(wù)能力,協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險(xiǎn),建立健康大生態(tài)環(huán)境。從客戶層面,可引導(dǎo)客戶主動(dòng)關(guān)注自身健康并通過(guò)多種手段提升個(gè)體健康水平。從行業(yè)層面,可降低健康險(xiǎn)公司賠付風(fēng)險(xiǎn)。從社會(huì)層面,可提升社會(huì)整體健康水平,減輕公共醫(yī)療健康體系負(fù)擔(dān)。“這也將鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司提供更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)、咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù),構(gòu)建完善的醫(yī)療健康服務(wù)體系,進(jìn)一步提升客戶體驗(yàn),也能輔助醫(yī)療衛(wèi)生管理部門一定程度上緩解就醫(yī)難等社會(huì)問(wèn)題,”楊錚表示。“這確實(shí)給健康管理業(yè)務(wù)帶來(lái)更大的空間,雖然現(xiàn)在市場(chǎng)上健康管理講的多,實(shí)際落地的少,但健康險(xiǎn)要發(fā)揮它的價(jià)值創(chuàng)造,主要在健康管理這個(gè)領(lǐng)域,”朱俊生認(rèn)為,未來(lái),真正想做健康管理的公司會(huì)在這一領(lǐng)域進(jìn)行拓展。
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