2018年7月，一部 《我不是藥神》大火，該片從白血病患者千辛萬(wàn)苦“買(mǎi)藥”“賣(mài)藥”的角度，揭示了當(dāng)前醫(yī)療體系中關(guān)于重疾和藥品之間的一些矛盾。影片引起了全社會(huì)關(guān)于“大病用藥困境”的大討論，也由此催生了“特藥險(xiǎn)”的第一波市場(chǎng)需求。

一年之后，隨著醫(yī)療改革的推進(jìn)，“特藥險(xiǎn)”再次迎來(lái)了供給端的小高潮。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者從行業(yè)內(nèi)了解到，目前除平安人壽、華泰財(cái)險(xiǎn)、中韓人壽、橫琴人壽等保險(xiǎn)公司近期密集上市“特藥險(xiǎn)”新產(chǎn)品，還有更多公司對(duì)于“特藥險(xiǎn)”的進(jìn)展也處于“籌備上市”或“計(jì)劃推出中”。銷(xiāo)售渠道方面，既有流量平臺(tái)等線(xiàn)上渠道的大力推廣，也有在代理人渠道單獨(dú)或者與壽險(xiǎn)產(chǎn)品組合銷(xiāo)售。

除了看好健康險(xiǎn)市場(chǎng)前景，是什么讓保險(xiǎn)公司“一致”瞄準(zhǔn)“特藥險(xiǎn)”這一細(xì)分領(lǐng)域?《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者近期采訪(fǎng)了數(shù)家經(jīng)營(yíng)“特藥險(xiǎn)”的保險(xiǎn)公司、及TPA(Third Party Administrator for Group Medical Insurance，醫(yī)療管理的第三方公司)，深度了解“特藥險(xiǎn)”對(duì)消費(fèi)者的實(shí)際效用，以及目前的低價(jià)營(yíng)銷(xiāo)策略是否激發(fā)了市場(chǎng)的“真需求”?

“1塊錢(qián)”，大促銷(xiāo)還是噱頭?

從2018年7月平安養(yǎng)老險(xiǎn)推出“特定疾病靶向藥團(tuán)體醫(yī)療險(xiǎn)”開(kāi)始，“特藥險(xiǎn)”新產(chǎn)品逐漸面世?！睹咳战?jīng)濟(jì)新聞》記者不完全統(tǒng)計(jì)顯示，截至目前，已有平安、泰康、太平旗下多家子公司紛紛推出了相關(guān)產(chǎn)品，加上一些在創(chuàng)新健康險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)上敏感的中小保險(xiǎn)公司，目前涉足險(xiǎn)企數(shù)目超過(guò)20家，產(chǎn)品數(shù)量已有數(shù)十款。

供給端已迎來(lái)一波小高潮。

從費(fèi)率角度測(cè)算，特藥險(xiǎn)約為百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的10%。有業(yè)內(nèi)人士據(jù)此表示，目前幾乎所有做過(guò)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的公司都有計(jì)劃推出特藥險(xiǎn)，因此特藥險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模預(yù)計(jì)也在百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的10%左右。巨大的市場(chǎng)空間正吸引越來(lái)越多的保險(xiǎn)公司入局。與此同時(shí)，低費(fèi)率也成為不少“特藥險(xiǎn)”吸引市場(chǎng)關(guān)注的一張“王牌”。

目前，市面上暢銷(xiāo)的多款特藥險(xiǎn)保額均在百萬(wàn)以上，但產(chǎn)品價(jià)格多數(shù)在百元以?xún)?nèi)。泰康在線(xiàn)聯(lián)合微保于四月份推出的“藥神保抗癌特藥保障計(jì)劃”，其中基礎(chǔ)版價(jià)格更是降至近乎免費(fèi)的1元/月;而橫琴人壽近期推出的藥無(wú)憂(yōu)基礎(chǔ)版保費(fèi)同樣低至12元/年。

泰康在線(xiàn)——微保：“藥神?？拱┨厮幈Ｕ嫌?jì)劃”

“低至1元錢(qián)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，存在低價(jià)博眼球之嫌。”一位熟悉保險(xiǎn)精算的人士告訴記者，單從特藥險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)角度而言，該產(chǎn)品基礎(chǔ)版的成本應(yīng)超過(guò)1元，但這部分的損失可由其他產(chǎn)品的銷(xiāo)售彌補(bǔ)。

事實(shí)上，從微保此前公開(kāi)披露的數(shù)據(jù)也能看出“低價(jià)”帶來(lái)的流量效應(yīng)：特藥險(xiǎn)的轉(zhuǎn)化率是微醫(yī)保投保轉(zhuǎn)化率的4倍、人均單數(shù)達(dá)1.37。

橫琴人壽：藥無(wú)憂(yōu)基礎(chǔ)版

泰康在線(xiàn)方面對(duì)此回應(yīng)稱(chēng)：“藥神保”基礎(chǔ)版保費(fèi)僅1元/月，雖然價(jià)格低廉，但是將尚未進(jìn)入社保目錄的12種特藥全面納入保障范圍，可以說(shuō)是切實(shí)的、有價(jià)值的保障。”那么，市面上不同公司設(shè)計(jì)的特藥險(xiǎn)，實(shí)際保障到底有多大差別呢?

保障覆蓋藥品種類(lèi)差異大

對(duì)患者而言，“特藥險(xiǎn)”到底是“福音”，還是“雞肋”，保障的藥品實(shí)際效用值得關(guān)注。目前市面上的特藥險(xiǎn)保障的藥品種類(lèi)差異較大，少的有十幾種，多的已覆蓋目前市場(chǎng)上社保內(nèi)外的所有治療藥物，且隨市場(chǎng)持續(xù)更新。

《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者對(duì)比了兩款覆蓋藥品種類(lèi)相差不大的特藥險(xiǎn)產(chǎn)品，其中一款覆蓋15種抗癌特藥，另一款覆蓋16種;經(jīng)對(duì)比兩款產(chǎn)品的藥品清單發(fā)現(xiàn)，共有12種特藥產(chǎn)品的商品名/通用名是重合的;此外，B款產(chǎn)品不含前者有的捷恪衛(wèi)、泰欣生、昕維，但也多了利卡汀、艾瑞卡、賽可瑞、達(dá)希納4個(gè)藥品。

除了上述主打“低價(jià)”的產(chǎn)品，不少產(chǎn)品也在持續(xù)擴(kuò)充靶向藥的覆蓋范圍，然而對(duì)于不具備專(zhuān)業(yè)醫(yī)療知識(shí)的消費(fèi)者而言，藥品名稱(chēng)讓人眼花繚亂，唯“數(shù)量”論可取嗎?覆蓋66種特藥的產(chǎn)品一定好過(guò)覆蓋56種的嗎?

為了保障消費(fèi)者權(quán)益，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)為重疾險(xiǎn)制定了標(biāo)準(zhǔn)化的疾病定義。根據(jù)規(guī)范，如今市面上的商業(yè)重疾險(xiǎn)均以25種重大疾病為保障核心，排除小部分保險(xiǎn)公司存在列式疾病種類(lèi)時(shí)增加罕見(jiàn)病、拆分病種等操作，這意味著不同的重疾險(xiǎn)產(chǎn)品看似涵蓋病種不同，實(shí)質(zhì)并不會(huì)有明顯差異。

但誕生僅有一年多的特藥險(xiǎn)尚且沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定。根據(jù)保險(xiǎn)公司保障設(shè)置的需求，原則上可以提供任意數(shù)量的藥品，但上限不超過(guò)CFDA(國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局)批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)上市的藥品列表。

不過(guò)，有業(yè)內(nèi)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“腫瘤特藥并無(wú)官方定義，因此有些藥品雖然可以治療疾病但是是否歸屬腫瘤特藥，是有灰色地帶的。”此外，特藥清單規(guī)格的不同也會(huì)影響藥品種類(lèi)的統(tǒng)計(jì)。

“特藥清單可以分為兩種規(guī)格，第一種是按藥品通用名計(jì)數(shù)的，第二種是混合了通用名和商品名的清單。”思派健康產(chǎn)品總監(jiān)譚錦釗舉例稱(chēng)，比如《我不是藥神》中，提到治療慢粒白血病的藥品伊馬替尼，是通用名稱(chēng)，該通用名對(duì)應(yīng)多個(gè)廠家生產(chǎn)的商品名，比如格列衛(wèi)(進(jìn)口)、昕維、格尼可、諾利寧等多個(gè)產(chǎn)品，亦會(huì)被計(jì)算成多個(gè)藥品。

業(yè)內(nèi)呼吁理性定價(jià)

“特藥險(xiǎn)不同的費(fèi)率，是出于不同的客群特質(zhì)、銷(xiāo)售場(chǎng)景、保障范圍，通過(guò)嚴(yán)格的再保險(xiǎn)定價(jià)邏輯基礎(chǔ)測(cè)算的價(jià)格。”華泰財(cái)險(xiǎn)健康業(yè)務(wù)部總經(jīng)理伍巖認(rèn)為，目前市場(chǎng)上絕大多數(shù)同類(lèi)產(chǎn)品定價(jià)是較為理性的。

特藥險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司、再保公司及TPA共同合作的成果，三方在特藥險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中發(fā)揮各自所長(zhǎng)。其中，再保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)提供經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，同時(shí)與直保公司共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。華夏人壽表示，公司與全球知名再保公司合作，“在產(chǎn)品開(kāi)發(fā)過(guò)程中充分考慮了癌癥發(fā)生率及靶向藥用藥情況。”

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，未來(lái)，更多的疾病可使用靶向藥治療，這是否意味著特藥險(xiǎn)可能面臨著賠付上升的風(fēng)險(xiǎn)?

對(duì)此，一位平安養(yǎng)老險(xiǎn)的相關(guān)負(fù)責(zé)人分析稱(chēng)，隨著醫(yī)保政策的改革，如果更多的靶向藥進(jìn)入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，進(jìn)入商保的費(fèi)用減少。“未來(lái)賠付變化與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和國(guó)家政策有關(guān)，具體得看兩方面的影響度，預(yù)計(jì)短期內(nèi)應(yīng)該賠付不會(huì)大幅提升。”

據(jù)悉，特藥險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分為癌癥發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)與癌癥確診后藥品費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于發(fā)生率風(fēng)險(xiǎn)，藥品費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的可控程度較高，可以通過(guò)優(yōu)選醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)、處方審核、特藥物流和費(fèi)用閉環(huán)等專(zhuān)業(yè)服務(wù)手段控制。由于腫瘤特藥適應(yīng)癥非常明確、用藥規(guī)范清晰，以上四項(xiàng)風(fēng)控措施都做好即可以有效控制確診后藥品費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)。

中韓人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人表示：“提供特藥服務(wù)的TPA會(huì)根據(jù)患者情況審核是否適用相應(yīng)藥物，避免道德風(fēng)險(xiǎn)和藥物濫用等造成醫(yī)療成本上升的情況;另一方面，抗癌所需的靶向藥物、免疫藥物雖然價(jià)格昂貴，但提供特藥服務(wù)的TPA在為大量患者提供用藥服務(wù)過(guò)程中，或許可以從藥企端拿到更多的藥品福利，幫助保險(xiǎn)公司控制賠付成本。”

鎂信健康創(chuàng)新業(yè)務(wù)部萬(wàn)小龍告訴《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者：“參照美國(guó)PBM商業(yè)模式，TPA未來(lái)可以連接保險(xiǎn)公司與各大藥企，在保單量與藥品價(jià)之間達(dá)成深度合作，最終讓利于消費(fèi)者。”

“目前已經(jīng)有很多保險(xiǎn)公司和TPA參與到‘特藥險(xiǎn)’領(lǐng)域。”一位中再壽險(xiǎn)人士對(duì)《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者表示：“‘特藥險(xiǎn)’火爆現(xiàn)象的背后，根本上是滿(mǎn)足了客戶(hù)的需求，這是產(chǎn)品創(chuàng)新最重要的指揮棒。”

中再壽險(xiǎn)呼吁市場(chǎng)同業(yè)人員在開(kāi)發(fā)定價(jià)類(lèi)似產(chǎn)品充分考慮各種風(fēng)險(xiǎn)要素，堅(jiān)持科學(xué)性，避免出現(xiàn)過(guò)度壓低價(jià)格來(lái)獲取業(yè)務(wù)的做法。“這樣既是對(duì)客戶(hù)的不負(fù)責(zé)任，也很難保證公司能夠高質(zhì)量持續(xù)經(jīng)營(yíng)發(fā)展。”

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療改革 特藥險(xiǎn)