“健康險的健康發(fā)展，必然要回歸保險本源，真正深入地助力醫(yī)改重要環(huán)節(jié)，走出保險業(yè)脫虛向?qū)?，服?wù)基層治理，增進民生福祉的一條新路。這讓我覺得從事這個行業(yè)特別正確、特別有意義。”

近日，眾惠財產(chǎn)相互保險社(下稱“眾惠相互”)女掌門李靜在接受《國際金融報》記者專訪時表示，從歐美市場來看，相互保險在健康險領(lǐng)域占據(jù)了半壁江山，成為介于社保與傳統(tǒng)商業(yè)保險之間的公益普惠性、非盈利性保險形態(tài);國內(nèi)的健康保險市場還有很大空間，對相互保險而言是最好的市場切入口，不僅能充分發(fā)揮特定群體互助共濟、共同治理的相互特色，健康產(chǎn)品的準公共屬性要求也和相互保險公益屬性高度吻合。

“做真正的健康險”

健康險市場的快速發(fā)展勢頭，給了李靜足夠的信心。

國家醫(yī)療保障局披露的數(shù)據(jù)顯示，商業(yè)健康保險保費收入從2012年的862.76億元增長到2018年的5448.13億元，年均增長24.12%。

根據(jù)銀保監(jiān)會公布的最新數(shù)據(jù)，在今年前8個月，健康險保費以31.47%的同比增速再次領(lǐng)跑各大險種。

中保協(xié)更是預(yù)測，以2012年到2017年間保費收入五年復(fù)合增長率38%為依據(jù)計算，預(yù)計到2020年健康保險市場規(guī)模將超過1萬億元。

李靜分享稱，健康是最基本的民生，近年來，黨中央明確提出“實施健康中國戰(zhàn)略”，把健康事業(yè)提到了空前高度，也為健康險發(fā)展打造了良好的政策基礎(chǔ)，指明了正確的發(fā)展方向。

如何走出健康保險的繁榮發(fā)展之路，不僅僅是保險行業(yè)自身的問題，更是契合了國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大局，涉及到政府、醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生、患者、監(jiān)管等方方面面的系統(tǒng)性問題。換句話說，健康保險不應(yīng)當被簡單地看成一個保險產(chǎn)品，更應(yīng)該為投保人提供最便利、最適宜的各種健康服務(wù)，以及提供長期的、基于真正以預(yù)防為主、以有效醫(yī)療兜底的健康管理和風險保障。

李靜說，圍繞“大健康”領(lǐng)域深耕細作，不僅能更好地發(fā)揮相互保險優(yōu)勢，也與相互精神、互助理念最為契合。

“過去我們的健康險業(yè)務(wù)是以疾病保障為中心的籌資和支付體系，現(xiàn)在我們更多從特定群體的健康管理出發(fā)，并提供保險保障服務(wù)，比傳統(tǒng)健康險往前多走了一步。”李靜告訴《國際金融報》記者，面對競相發(fā)力的各大險企，分食萬億健康險對于中小險企來說并非易事，走專業(yè)化、差異化道路，真正在細分領(lǐng)域、特定人群形成比較優(yōu)勢，才是出路。

李靜進一步表示，以往傳統(tǒng)健康險僅針對保險產(chǎn)品自身，覆蓋范圍相對較窄，而眾惠相互推出的部分百萬醫(yī)療險產(chǎn)品已向投保前端和中端延伸，提供健康教育、健康指導(dǎo)、醫(yī)療轉(zhuǎn)診等健康管理服務(wù)，不僅降低了投保人的風險水平，也提升了公司經(jīng)營風險管控的水平。

另外，商業(yè)健康險保險原來僅面向健康人群，現(xiàn)在已經(jīng)有越來越多的保險公司開始覆蓋帶病人群。

不過，李靜坦言，現(xiàn)階段健康險的結(jié)構(gòu)仍不合理，重疾險占比過高，醫(yī)療險占比太低。而事實上，醫(yī)療險才是高頻次、高賠付產(chǎn)品，也是消費者最需要的。

“參與式”醫(yī)療樣本

“運用相互保險機制提供金融支持，共同治理、公開透明，能夠讓分級診療真正‘轉(zhuǎn)’起來。”

李靜所提的分級診療，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)，也是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要抓手，其基本目標任務(wù)是要實現(xiàn)“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動 ”，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例明顯提升，就醫(yī)秩序更加合理規(guī)范。

今年5月，成都高新區(qū)管委會聯(lián)合四川大學(xué)華西第二醫(yī)院、眾惠相互、福瑞醫(yī)療(300049.SZ)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，進一步優(yōu)化升級“華西婦兒聯(lián)盟”項目，破解當?shù)貎嚎?ldquo;打擁堂”現(xiàn)象，緩解基層兒科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療匱乏，解決兒科“看病難、看病貴”難題。李靜說，“這是我們?yōu)橹湴恋闹匾椖?，也是我們在回歸保險本源、助力分級診療、服務(wù)健康中國方面的活樣本”。

“華西婦兒聯(lián)盟”項目主要通過統(tǒng)一培訓(xùn)、嚴格考核，篩選出“華西”標準的社區(qū)聯(lián)盟家庭醫(yī)生，讓媽媽們體驗“小病在社區(qū)、大病不出區(qū)”的兒科醫(yī)療服務(wù)，讓每個孩子都能在家門口找到好醫(yī)生。

作為“華西婦兒聯(lián)盟”的一員，眾惠相互通過聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生及520名自然人共同發(fā)起“華西婦兒聯(lián)盟家庭醫(yī)生互助計劃”，率先在全國探索“相互保險+科技金融”助力分級診療模式。華西二院院長劉瀚旻曾評價道，“通過家庭醫(yī)生互助計劃這種相互保險形式，打通醫(yī)聯(lián)體籌資、支付、激勵環(huán)節(jié)，推動聯(lián)盟產(chǎn)品形態(tài)、各方分配機制、患者風險兜底、機構(gòu)籌資造血、醫(yī)生績效激勵等各相關(guān)環(huán)節(jié)最終落到實處，形成全鏈條管理閉環(huán)，可以推廣到健康管理的更多領(lǐng)域。”

記者了解到，該計劃既含有“華西婦兒聯(lián)盟”家庭醫(yī)生的規(guī)范診療和健康管理服務(wù)，也包含直付型醫(yī)療費用報銷和高額百萬醫(yī)療保障，與成都兒童基本社保政策有效銜接，并嵌入了一系列控費措施和醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生的激勵機制。

值得一提的是，該款互助計劃緊緊圍繞家庭醫(yī)生展開服務(wù)，具體包括家庭醫(yī)生一對一簽約服務(wù)、建立健康管理檔案、健康咨詢服務(wù)、醫(yī)院轉(zhuǎn)診服務(wù)、健康教育等，并將其寫進了保險條款內(nèi)。

“這款產(chǎn)品不向任何單位和個人支付手續(xù)費及傭金，嚴格控制自身經(jīng)營成本，目的是將資源最大限度用在被保險人保障和健康管理服務(wù)方面。”據(jù)李靜介紹，相互保險是介于社保與傳統(tǒng)商業(yè)保險之間的普惠性非盈利性保險形態(tài)。會員既是保單持有人，又是相互保險權(quán)益所有人，既可以參與產(chǎn)品設(shè)計，也能夠?qū)υ\療及健康管理服務(wù)進行評價、監(jiān)督并提出改進建議，其評價和反饋也將作為醫(yī)生考核、激勵、淘汰等的重要參考指標。

李靜還表示，“華西婦兒聯(lián)盟家庭醫(yī)生互助計劃”由聯(lián)盟醫(yī)院、家庭醫(yī)生、參與會員、眾惠相互共同簽訂會員公約，并約定這一計劃年度盈余中不低于70%部分將用于提升改善聯(lián)盟醫(yī)院的服務(wù)條件、開展培訓(xùn)或獎勵聯(lián)盟醫(yī)院及醫(yī)技人員。“該模式將有效推動醫(yī)療費用由被動監(jiān)督，向醫(yī)生主動優(yōu)化診療路徑管控醫(yī)療費用轉(zhuǎn)變”。

作為“華西婦兒聯(lián)盟”項目重要推動方，成都高新區(qū)已建立起相對成熟的分級診療體系。目前，該模式已覆蓋成都高新區(qū)、武侯區(qū)等9個區(qū)縣，包括婦幼保健院8家，基層醫(yī)療機構(gòu)107家，服務(wù)兒童2萬余人次，基層兒科看診人次同比增長79.8%。

明年或扭虧

眾惠相互成立于2017年2月14日，是國內(nèi)首家經(jīng)由國務(wù)院同意試點、原保監(jiān)會批準設(shè)立的相互保險組織，初始運營資金10億元。截至2019年8月31日，眾惠相互共有 622516名會員，其中個人會員622459名，企業(yè)會員57名。

眾惠相互主營業(yè)務(wù)包括信用保險、保證保險、短期健康和意外傷害保險等，而健康險一直是其重點布局對象。數(shù)據(jù)顯示，眾惠相互2017年度累計實現(xiàn)原保費收入6711萬元。其中，健康險累計實現(xiàn)保費收入2699萬元，占比 40.23%。

2018年度累計實現(xiàn)原保費收入3.8億元，同比增長472.12%。其中，健康險累計實現(xiàn)保費收入7598萬元，同比增長181.48%。

2019 年上半年，眾惠相互累計實現(xiàn)原保費收入4.9億元，已超 2018年度全年保險業(yè)務(wù)收入總和;凈虧損2789萬元，虧損大幅收窄。據(jù)了解，其中健康險占比已近50%。

“預(yù)計明年扭虧，進入一個良性循環(huán)狀態(tài)。”李靜說，相互保險沒有股東，是一種公益屬性的保險形態(tài)，但作為金融機構(gòu)，需要有核心資本，需要滿足償付能力監(jiān)管的所有要求。下一步，眾惠相互將會投入更多成本在信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)療資源協(xié)調(diào)、健康管理等方面。

李靜表示，相互保險是國際主流的保險形態(tài)，在美國、日本和歐洲，都有非常成熟的模式和案例。2017年，全球相互保險保費收入1.31萬億美元，占全球保險市場近三成，且十年間增速近30%，尤其在健康險等領(lǐng)域取得了非常好的市場表現(xiàn)。

“這意味著相互機制和健康險非常吻合。而且健康險與相互保險的客戶導(dǎo)向、需求導(dǎo)向、實現(xiàn)會員利益的最大化也是高度一致的。”李靜堅信，相互保險在健康險領(lǐng)域會大有可為。

關(guān)鍵詞： 眾惠相互 李靜 大健康